Federal Free Printable Form 13614-C (PL) (Rev. 10-2015) for 2017 Federal Intake/Interview & Quality Review Sheet - Polish

It appears you don't have a PDF plugin for this browser. Please use the link below to download 2016-federal-form-13614-c-pl.pdf, and you can print it directly from your computer.

Intake/Interview & Quality Review Sheet - Polish
Form 13614-C (PL) (Rev. 10-2015)

Formularz 13614-C (PL) Department of the Treasury - Internal Revenue Service Numer OMB 1545-1964 Przyjęcie/Rozmowa i karta oceny jakości (październik 2015 r.) Niezbędne dokumenty: • Dokumenty podatkowe, takie jak formularze W-2, 1099, 1098, 1095. • Karty ubezpieczenia społecznego (Social Security) lub pisma ITIN obejmujące wszystkie osoby wymienione w deklaracji. • Dokument tożsamości ze zdjęciem (np. ważne prawo jazdy) podatnika i współmałżonka Część I - Dane osobowe podatnika • Należy wypełnić str. 1-3 niniejszego formularza. • Podatnik ponosi odpowiedzialność za treść formularza. Należy pamiętać, aby informacje były ścisłe i pełne • W razie powstania pytań, należy je zadać dyplomowanemu społecznemu konsultantowi IRS. 1. Imię Drugie imię Nazwisko Numer telefonu Czy jest obywatelem USA? Tak Nie 2. Imię męża/żony Drugie imię Nazwisko Numer telefonu Czy mąż/żona jest obywatelem USA? Tak Nie 3. Adres korespondencyjny 4. Data urodzenia Nr lokalu Miejscowość Stan 6. Czy w ubiegłym roku miały miejsce: 5. Stanowisko w miejscu pracy b. Pełna i trwała niepełnosprawność 7. Data urodzenia męża/żony Tak 8. Stanowisko współmałżonka w miejscu pracy 9. Czy w ubiegłym roku dotyczyły współmałżonka: b. Pełna i trwała niepełnosprawność Kod pocztowy a. Uczęszczanie na studia dzienne Tak Nie Nie c. Niedowidzenie w stopniu kwalifikowanym jako ślepota a. Uczęszczanie na studia dzienne Tak Nie Tak Nie Tak Nie Tak Nie 10. Czy ktokolwiek może wpisać płatnika do własnej deklaracji jako osobę pozostającą na utrzymaniu? Tak Nie c. Niedowidzenie w stopniu kwalifikowanym jako ślepota Nie Ne wiem 11. Czy podatnik lub współmałżonek: Tak Nie b. Adoptował(a) dziecko? Tak a. Padł(a) ofiarą kradzieży informacji osobowych? Część II - Stan cywilny i dane o gospodarstwie domowym 1. Stany cywilny podatnika na dzień 31 grudnia 2015: Kawaler/panna (Obejmuje wszelkie zarejestrowane związki partnerskie, związki cywilne i inne, uznawane przez przepisy stanowe) W związku małżeńskim a. Jeżeli tak, czy podatnik zawarł(a) związek małżeński w 2015 r.? Tak Nie b. Czy podatnik zamieszkiwał z żoną/mężem w dowolnym okresie w drugiej połowie 2015 r.? Tak Nie Rozwiedziony(a) Data prawomocnego wyroku W separacji Data umowy o utrzymaniu podczas separacji Wdowiec/wdowa Rok zgonu męża/żony 2. Poniżej należy wpisać nazwiska: W razie braku miejsca, należy odhaczyć ten kwadrat i wykazać osoby na str. 4. • wszystkich osób zamieszkujących wspólnie (z pominięciem podatnika i współmałżonka) Wypełnia dyplomowany społeczny konsultant podatkowy (CVP) • wszystkich osób pozostających w ubiegłym roku na utrzymaniu podatnika, ale nie zamieszkujących wspólnie Imię i nazwisko. Nie podawać Data Związek/ nazwiska swojego ani męża/żony. urodzenia pokrewieństwo (mm/dd/rr) z podatnikiem (np.: syn, córka, rodzic, brak itd.) (a) (b) (c) Stan cywilny Liczba Obywatel Mieszkał z prawem żonaty/ miesięcy, USA zamężna jaką podatnik (tak/nie) pobytu w USA, lub wolny, zamieszkiwał Kanadzie lub na dzień w ubiegłym Meksyku w 31/12/15 roku w swoim ubiegłym (S/M) mieszkaniu roku (tak/nie) (d) (e) (f) (g) Na studiach dziennych w ub. roku (tak/nie) Pełna i trwała niepełnospra wność (tak/nie) (h) (i) Czy ta osoba jest dzieckiem/ krewnym kogoś innego? (tak/nie) Czy ta osoba składała się na koszt własnego utrzymania w ponad 50%? (tak/nie) Czy dochód tej osoby wynosił poniżej $4000? (tak/nie) Czy podatnik(cy) pokrywał(li) koszt utrzymania tej osoby w ponad 50%? (tak/nie) Konsultanci społeczni mają przeszkolenie w świadczeniu wysokiej jakości usług według najwyższych norm etycznych. W celu zgłoszenia nieetycznych zachowań w IRS, pisz do nas na adres emailowy [email protected] Nr katalogowy 58976D www.irs.gov Formularz 13614-C Czy podatnik(cy) pokrywał(li) ponad połowę kosztu utrzymania/ zakwaterowania tej osoby? (tak/nie) (PL) (Wersja 10-2015) Strona 2 Zaznacz odpowiedni kwadrat przy każdym pytaniu we wszystkich działach Tak Nie Nie wiem Część III - Dochód – Czy w ubiegłym roku podatnik lub jego(jej) współmałżonek otrzymał 1. (B) Pensję lub wynagrodzenie pracownicze? (formularz W-2) Jeśli tak, to ilu miał(a) pracodawców w ubiegłym roku? 2. (A) Przychód z napiwków/gratyfikacji? 3. (B) Stypendia? (formularze W-2, 1098-T) 4. (B) Odsetki/dywidendy z: rachunków czekowych/oszczędnościowych, obligacji, certyfikatów depozytowych, obrotu giełdowego (formularze 1099-INT, 1099-DIV) 5. (B) Zwrot nadpłaty podatku lokalnego/stanowego? (formularz 1099-G) 6. (B) Alimenty lub fundusze na utrzymanie? 7. (A) Dochód z pracy na własnym rozliczeniu? (formularz 1099-MISC, gotówka) 8. (A) Płatności w gotówce/czekiem za wykonaną pracę nie zgłoszoną na formularzach W-2 lub 1099? 9. (A) Dochody (straty) ze sprzedaży akcji, obligacji lub nieruchomości (w tym własnego mieszkania/domu)? (formularze 1099-B-S, 1099-B) 10. (B) Dochód osoby niepełnosprawnej? (takie jak płatności z SSA, VA, ubezpieczenia itd.) (formularze 1099-R, W-2) 11. (A) Dochody z emerytur, ubezpieczeń rentowych i/lub IRA? (formularz 1099-R) 12. (B) Zasiłek dla bezrobotnych? (formularz 1099-G) 13. (B) Ubezpieczenie społeczne lub świadczenia z emerytury kolejarzy? (formularze SSA-1099 i RRB-1099) 14. (M) Dochód (lub strata) z wynajmowania nieruchomości? 15. Inne dochody? (z hazardu, loterii, nagród, wyróżnień, za udział w ławie przysięgłych, Sch K-1, honoraria, dochody z zagranicy itp.) proszę wymienić Tak Nie Nie wiem Część IV - Wydatki - Czy w ubiegłym roku podatnik lub jego(jej) współmałżonek poniósł następujące koszty 1. Alimenty lub fundusze na utrzymanie? Jeśli tak, czy płatnik ma SSN odbiorcy? IRA (A) Tak Nie 401K (B) Roth IRA (B) 2. Składki na konto emerytalne? 3. (B) Wydatki na studia lub uczelnię pomaturalną dla siebie, żony/męża lub osób na utrzymaniu? (formularz 1098-T) 4. (B) Wydatki służbowe nie podlegające zwrotowi? (np. odzież służbowa lub przejechany służbowo kilometraż) 5. (B) Wydatki medyczne? (w tym składki na ubezpieczenie kosztów medycznych) 6. (B) Oprocentowanie kredytu hipotecznego? (formularz 1098) 7. (B) Podatki od nieruchomości za dom podatnika lub podatki od majątku własnego za posiadany pojazd? (formularz 1098) 8. (B) Wpłaty na cele charytatywne? 9. (B) Koszt z tytułu opieki nad dzieckiem/osobą utrzymywaną, np. przedszkolnej? 10. (B) Koszty z tytułu materiałów i pomocy naukowych poniesione przez nauczyciela, pomocnika nauczyciela, wychowawcy itd.? Inne 11. (A) Koszty związane z uzyskaniem dochodu na własnym rozliczeniu lub innym uzyskanym dochodem? Tak Nie 12. (B) Odsetki od pożyczki studenckiej? (Formularz 1098-E) Nie wiem Część V - Zdarzenia losowe - Czy w ubiegłym roku podatnik lub jego(jej) współmałżonek 1. (HSA) Miał(a) zdrowotne konto oszczędnościowe? (formularze 5498-SA, 1099-SA, W-2 z zaznaczeniem W w kwadracie 12) 2. (A) Miał(a) zadłużenie z tytułu kredytu hipotecznego lub anulowanej/umorzonej karty kredytowej przez pożyczkodawcę komercyjnego? (formularze 1099-C, 1099-A) 3. (A) Kupił(a), sprzedał(a) lub stracił(a) dom? (Formularz 1099-A) 4. (B) Nabył(a) prawo do ulgi podatkowej dla zatrudnionych płatników o niskich dochodach (EIC), której nie uzyskał(a) w poprzednim roku? podatkowy? Jeśli tak, za który rok 5. (A) Zakupił(a) i zainstalował(a) energooszczędne elementy wyposażenia domu? (takie jak okna, piec, izolacja itd.) 6. (B) Mieszkał(a) na obszarze dotkniętym klęską żywiołową? Jeśli tak, gdzie? 7. (A) W roku 2008 otrzymał(a) ulgę podatkową z tytułu zakupu pierwszego domu/mieszkania? 8. (B) Dokonał(a) wpłaty szacunkowej kwoty należności podatkowej lub naliczył(a) zwrot podatkowy z ubiegłego roku na poczet tegorocznej należności podatkowej? Jeśli tak, to w jakiej kwocie? 9. (A) Składał(a) federalną deklarację podatkową za ubiegły rok uwzględniającą “przeniesioną stratę kapitałową” z formularza 1040-Aneks D? Nr katalogowy 58976D www.irs.gov Formularz 13614-C (PL) (Wersja 10-2015) Strona 3 Zaznacz odpowiedni kwadrat przy każdym pytaniu we wszystkich działach Tak Nie Nie wiem Część VI – Ubezpieczenie zdrowotne – Czy w ubiegłym roku podatnik, żona/mąż lub osoby na utrzymaniu 1. (B) Uzyskały ubezpieczenie zdrowotne? 2. (B) Otrzymały następujące formularze? (zaznaczyć rubrykę): formularz 1095-B formularz 1095-C 3. (A) Posiadały ubezpieczenie zdrowotne z tzw. Marketplace (Exchange)? [złożyć formularz 1095-A] 3a. (A) Jeżeli tak, czy uzyskano z Marketplace zaliczkę na miesięczne składki na ubezpieczenie zdrowotne? 3b. (A) Jeżeli nie, czy wszyscy wskazani na formularzu 1095-A są wymienieni na tym zeznaniu podatkowym? 4. (B) Uzyskały zniżkę od Marketplace? Należy odwiedzić http://www.healthcare.gov/ lub zadzwonić pod nr 1-800-318-2596, aby uzyskać dodatkowe informacje na temat opcji ubezpieczenia zdrowotnego i pomocy Jeżeli wpłacono z góry odpis podatkowy na pokrycie składek ubezpieczeniowych, należy zgłosić do Marketplace zmiany życiowe, takie jak dochody, stan cywilny lub wielkość rodziny. Zgłaszanie zmian pozwoli zapewnić uzyskanie właściwych kwot zaliczkowych. Wypełnia Dyplomowany Społeczny Konsultant (korzystać z Druku 4012, zaznaczając odpowiedni(e) kwadrat(y) dla posiadanego zakresu ubezpieczenia medycznego – dla wszystkich osób wskazanych w deklaracji podatkowej) Imię i nazwisko (wyliczyć osoby na utrzymaniu w tej samej kolejności jak w Części II) MEC za cały rok Część roku MEC (zaznaczyć miesiące objęte ubezpieczeniem) Brak MEC S S S S S Podatnik Żona/mąż Osoba na utrzymaniu Osoba na utrzymaniu Osoba na utrzymaniu L L L L L M M M M M K K K K K M M M M M C C C C C L L L L L S S S S S W W W W W P P P P P L L L L L Zwolnienia (zaznaczyć miesiące objęte zwolnieniem) G G G G G S S S S S L L L L L M M M M M K K K K K M M M M M C C C C C L L L L L S S S S S W W W W W P P P P P L L L L L Zwolnienie całoroczne Uwagi G G G G G Część VII – Dodatkowe dane i pytania dotyczące sposobu przygotowania składanej deklaracji 1. Składka na Fundusz finansowania wyborów prezydenckich (Osoba zaznaczająca ten kwadrat nie zwiększy/zmniejszy kwoty należnego podatku/zwrotu podatkowego) Kliknąć tutaj, jeśli podatnik/współmałżonek rozliczający się wspólnie chcą, aby kwota $3 z ich podatku trafiła na ten fundusz 2. Jeśli podatnikowi należy się zwrot, to czy chce a. Otrzymać go przelewem na konto bankowe Tak Nie b. Zakupić obligacje skarbowe USA (U.S. Savings Bonds) Tak Nie 3. Jeśli podatnik ma do uiszczenia kwotę podatku, to czy chce dokonać przelewu bezpośrednio z rachunku bankowego? Podatnik Współmałżonek c. Ulokować zwrot na różnych rachunkach bankowych Tak Nie Tak Nie Wiele darmowych portali przygotowujących deklaracje podatkowe działa na podstawie funduszy grantowych. Dane z poniższych punktów mogą zostać wykorzystane przez ten portal dla składania wniosków o takie granty. Odpowiedzi zostaną użyte jedynie w celach statystycznych. 4. Oprócz j. angielskiego, w jakim języku mówi się w domu podatnika? Wolę nie ujawniać 5. Czy sam podatnik lub inny członek gospodarstwa domowego posiadają status osoby niepełnosprawnej? Tak Nie Wolę nie ujawniać Dodatkowe uwagi Nr katalogowy 58976D www.irs.gov Formularz 13614-C (PL) (Wersja 10-2015) Strona 4 Dział VIII – Wypełnia dyplomowany społeczny kontroler jakości IRS Skontroluj wypełnioną deklarację wraz z podatnikiem, dla zapewnienia, że: • Tożsamość podatnika (i współmałżonka) potwierdzono dokumentem tożsamości ze zdjęciem. • Społeczny konsultant/kontroler deklaracji podatkowej posiada dyplom upoważniający do przygotowania/kontroli deklaracji, a deklaracja spełnia warunki programu. • Na wszystkie pytania w częściach I – VI udzielono odpowiedzi. • Wszystkie pola "nie wiem" omówiono z podatnikiem, a następnie poprawnie wypełniono jako “tak” lub “nie”. • Dane ze stron od pierwszej do trzeciej właściwie rozpatrzono i poprawnie uwzględniono w treści deklaracji. • Wszelkie nazwy/nazwiska, numery SSN, ITN oraz EIN zweryfikowano i poprawnie uwzględniono w treści deklaracji. • Skontrolowano i potwierdzono poprawność kwalifikacji składającego. • Wyłączenia indywidualne i związane z osobami pozostającymi na utrzymaniu płatnika są wpisane prawidłowo w zeznaniu podatkowym. • Całość dochodów (w tym dochody mające i niemające dokumentacji źródłowej) z Działu III oznaczonych w polu “tak” poprawnie przeniesiono do deklaracji. • Potrącenia z dochodów, takie jak odsetki od pożyczek studenckich, składki IRA, podatek od samozatrudnienia, zostały sprawdzone i są prawidłowe. • Standardowe, dodatkowe lub wyszczególnione potrącenia są prawidłowe. • Wszystkie zaliczenia są prawidłowo zgłoszone. • Wszystkie odnośne przepisy ACA zostały uwzględnione dla wszystkich osób wskazanych w zeznaniu podatkowym i prawidłowo wpisane • Wszelkie wpłaty z tytułu obowiązkowych ubezpieczeń (Shared Responsibility Payments) są prawidłowe. • Potrącenia podane w formularzach W-2,1099 i szacunkowe zaliczki na podatek zostały prawidłowo zgłoszone. • Poprawnie wpisano numery rachunków debetowych oraz bieżących/oszczędnościowych. • Poprawnie wpisano nr SIDN w deklaracji. • Pouczono podatnika(ów) o jej/jego(ich) odpowiedzialności za treść danych w deklaracji. Nazwisko/inicjały dyplomowanego konsultatna społecznego (nieobowiązkowe) Nazwisko/inicjały dyplomowanego kontrolera społecznego (nieobowiązkowe) Dodatkowe uwagi osoby, która przygotowała zeznanie podatkowe Ustawa o poufności danych i informacja na temat Ustawy o zmniejszaniu czasochłonności dokumentacji Ustawa o poufności danych z roku 1974 wymaga abyśmy, pytając podatnika o informacje, uprzedzali go o tym, jaki mamy tytuł do jej żądania, przyczyny żądania oraz formy wykorzystania danych. Mamy również obowiązek poinformowania podatnika o możliwych konsekwencjach nieotrzymania przez nas informacji, oraz czy udzielenie przez podatnika odpowiedzi jest dobrowolne, niezbędne dla uzyskania danego świadczenia, czy też jest prawnie wymagane. Podstawą prawną żądania informacji jest par. 5 federalnego kodeksu U.S.C. Art. 301. Prosimy o podanie tej informacji, co pomoże nam w kontaktowaniu się z podatnikiem w związku z ewentualnym zainteresowaniem i/ lub udziałem w programie społecznych konsultantów pomagających w przygotowaniu deklaracji podatkowych oraz programach kontaktów z publicznością. Podane przez podatnika informacje mogą zostać udostępnione innym osobom koordynującym działalność i obsadę stanowisk w lokalach przygotowujących deklaracje podatkowe lub działania popularyzujące. Informacje mogą również posłużyć ustanawianiu skutecznych form kontroli, wysyłania korespondencji i nagradzania społecznych konsultantów podatkowych. Udzielenie odpowiedzi jest dobrowolne. Jednak w razie niepodania żądanej informacji, IRS może nie skorzystać z pomocy podatnika w tych programach. Ustawa o zmniejszaniu czasochłonności dokumentacji wymaga od IRS umieszczania numeru kontrolnego OMB na wszystkich publicznych żądaniach informacji. Numer kontrolny OMB dla tej ankiety to 1545-1964. Wszelkie uwagi dotyczące szacunkowego czasu związanego z niniejszą ankietą lub propozycje dotyczące uproszczenia tej procedury prosimy zgłaszać pisemnie do Internal Revenue Service, Tax Products Coordinating Committee, SE:W:CAR:MP:T:T:SP, 1111 Constitution Ave. NW, Washington, DC 20224 Nr katalogowy 58976D www.irs.gov Formularz 13614-C (PL) (Wersja 10-2015)
Extracted from PDF file 2016-federal-form-13614-c-pl.pdf, last modified February 2016

More about the Federal Form 13614-C (PL) Other TY 2016

We last updated the Intake/Interview & Quality Review Sheet - Polish in May 2017, so this is the latest version of Form 13614-C (PL), fully updated for tax year 2016. You can download or print current or past-year PDFs of Form 13614-C (PL) directly from TaxFormFinder. You can print other Federal tax forms here.

Other Federal Other Forms:

TaxFormFinder has an additional 774 Federal income tax forms that you may need, plus all federal income tax forms.

Form Code Form Name
Form 8962 Premium Tax Credit
Form 12277 Application for Withdrawal of Filed Form 668(Y), Notice of Federal Tax Lien (Internal Revenue Code Section 6323(j))
Form W-4V Voluntary Withholding Request
Form 433-D Installment Agreement
Form 8283 Noncash Charitable Contributions

Download all  tax forms View all 775 Federal Income Tax Forms


Form Sources:

The Internal Revenue Service usually releases income tax forms for the current tax year between October and January, although changes to some forms can come even later. We last updated Federal Form 13614-C (PL) from the Internal Revenue Service in May 2017.

Show Sources >

Historical Past-Year Versions of Federal Form 13614-C (PL)

We have a total of four past-year versions of Form 13614-C (PL) in the TaxFormFinder archives, including for the previous tax year. Download past year versions of this tax form as PDFs here:


2016 Form 13614-C (PL)

Form 13614-C (PL) (Rev. 10-2015)

Intake/Interview & Quality Review Sheet - Polish 2015 Form 13614-C (PL)

Form 13614-C (PL) (Rev. 10-2015)

Intake/Interview & Quality Review Sheet (Portuguese Version) 2012 Form 13614-C (PL)

Form 13614-C (PL) (Rev. 12-2011)

Intake/Interview & Quality Review Sheet (Portuguese Version) 2011 Form 13614-C (PL)

Form 13614-C (PL) (Rev. 12-2011)


TaxFormFinder Disclaimer:

While we do our best to keep our list of Federal Income Tax Forms up to date and complete, we cannot be held liable for errors or omissions. Is the form on this page out-of-date or not working? Please let us know and we will fix it ASAP.

** This Document Provided By TaxFormFinder.org **
Source: http://www.taxformfinder.org/federal/form-13614-c-pl