×
tax forms found in
Tax Form Code
Tax Form Name

Federal Free Printable Form 13614-C (HT) (Rev. 10-2018) for 2019 Federal Intake/Interview & Quality Review Sheet - Creole-French

Tax season is open, and returns are due on April 16th! Save by eFiling early with TurboTax start now

It appears you don't have a PDF plugin for this browser. Please use the link below to download 2018-federal-form-13614-c-ht.pdf, and you can print it directly from your computer.

Intake/Interview & Quality Review Sheet - Creole-French
Form 13614-C (HT) (Rev. 10-2018)

Form 13614-C (Oktòb 2018) (HT) Depatman Trezò – Internal Revenue Service (Sèvis Enpo sou Revni) Feyè pou pran enfòmasyon preliminè/entèvyou ak pou kontwòl travay ki fèt la Nimewo OMB 1545-1964 • Silvouplè ranpli paj 1-3 nan fòm sa a. • Se oumenm ki responsab enfòmasyon ki nan deklarasyon enpo ou. Silvouplè bay enfòmasyon ki konplè epi ki egzak. • Si ou gen kestyon, silvouplè mande volontè ki prepare deklarasyon enpo ki sètifye nan IRS la. Wap bezwen: • Papye enfòmasyon enpo tankou W-2, 1099, 1098, 1095. • Kat Sekirite Sosyal oubyen lèt ITIN pou tout moun ki sou deklarasyon taks ou. • Pyès idantifikasyon ki gen foto sou li (tankou yon lisans pou kondwi ki valab) pou oumenm ak madanm oubyen mari ou. Volontè yo resevwa fòmasyon pou yo bay pi bon kalite sèvis ki genyen epi pou mete an pratik pi prensip etik ki pi elve yo. Pou rapòte nenpòt konpòtman ki pa respekte prensip etik bay IRS, voye yon imèl ba nou nan [email protected] Pati I - Enfòmasyon pèsonèl ou (Si ou ap depoze yon deklarasyon konjwen, silvouplè mete non nou nan menm lòd jan yo parèt nan deklarasyon ane pase a) 1. Prenon ou Inisyal dezyèm prenon Siyati Nimewo Telefòn Lajounen Èske ou se sitwayen ameriken? Wi Non 2. Prenon mari/madanm ou Inisyal dezyèm prenon Siyati Nimewo Telefòn Lajounen Èske mari/madanm ou se sitwayen Wi Non ameriken? 3. Adrès kote w resevwa lèt pa lapòs 4. Dat nesans ou # Apatman Vil Eta 6. Ane pase, èske ou te: 5. Tit ou nan travay ou b. Andikape totalman epi pou tout tan 7. Dat nesans mari/madanm ou Wi 9. Ane pase, èske mari/madanm ou te: 8. Tit mari/madanm ou nan travay li b. Andikape totalman epi pou tout tan Wi a. Yon etidyan a tan plen Wi Non Non c. Avèg dapre la lwa Wi Non a. Yon etidyan a tan plen Wi Non Non c. Avèg dapre la lwa Wi Non Wi Non Wi 10. Èske gen nenpòt moun ki kapab mete oubyenm oubyen madanm/mari ou kòm depandan nan deklarasyon enpo sou revni li? Kòd postal Non Pa Konnen 11. Eske oumenm oubyen yon moun nan fanmi ou deja tonbe viktim vòl idantite ki gen rapò avèk taks oubyen eske yo ba ou yon PIN pou Pwoteksyon Idantite? Pati II. Eta sivil ak enfòmasyon sou tout moun lakay ou 1. Pou kòmanse a pati dat 31 desanm 2018, kisa ki te eta sivil ou? Jamè Marye (Sa gen ladan l patenarya konjigal anrejistre, inyon sivil, oubyen lòt relasyon fòmèl anba lwa Eta a) Marye a. Si repons la se Wi, Èske ou te marye nan ane 2018 la ? Wi Non Wi Non Divòse b. Èske w te viv ak mari/madanm ou pandan peryòd 6 dènye mwa 2018 la? Dat dekrè final la Separe devan la lwa Dat akò separasyon byen an Vèf/vèv Ane lanmò mari/madanm ou 2. Nan espas anba a, bay lis non : • tout moun ki te abite avèk ou ane pase (eksepte mari/madanm ou) • nenpòt moun ki te sou responsabilite ou men ki pat abite avèk ou ane pase Non (prenon, siyati) Pa mete non pa w ni non mari/madanm ou nan espas ki pi ba la a. (a) Katalòg Nimewo 58971A Dat nesans Relasyon (mm/jj/aa) moun sa gen ak ou (pa egzanp: pitit gason, pitit fi, paran, pa gen relasyon, eksetera) (b) (c) Si ou bezwen plis espas, tcheke kazye sa a Se Volontè Sètifye ki prepare deklarasyon an ki pou ranpli seksyon sa a Kantite Sitwayen Rezidan mwa ou ameriken Etazini, te abite (wi/non) Kanada, lakay ou oubyen ane pase Meksik ane pase (wi/non) (d) (e) epi ekri osinon mete l sou paj 4 Selibatè Etidyan a oubyen tan plen Marye a ane pase pati de dat (wi/non) 31/12/2018 (selibatè/ marye) (f) www.irs.gov (g) (h) Andikape totalman epi pou tout tan (wi/non) Èske moun sa a admisib kòm pitit oubyen fanmi nenpòt lòt moun? (wi/non) Èske moun sa a te bay plis pase 50% nan pwòp sipò pa li? (wi/non) Èske moun sa a gen revni ki mwens pase $4,150? (wi/non) Èske kontribyab la (yo) te bay plis pase 50% nan sipò pou moun sa a? (wi/non) (i) Fòm 13614-C Èske kontribyab la (yo) te peye plis pase mwatye nan lajan sa te koute pou mentni yon kay pou moun sa a? (wi/non) (HT) (Rev. 10-2018) Paj 2 Tcheke kazye ki apwopriye a pou chak kestyon nan chak seksyon Wi Non Pa Konnen Pati III. Revni –Ane pase, èske ou menm (oubyen mari/madanm ou) te resevwa 1. (B) Peman oswa salè? (Fòm W-2) Si ou reponn wi, konbyen djòb ou te genyen ane pase? 2. (A) Revni ki fèt nan poubwa? 3. (B) Bousdetid? (Fòm W-2, 1098-T) 4. (B) Enterè/dividand ki fèt nan: kont kouran/kont epay, obligasyon, CD, komisyon? (Fòm 1099-INT, 1099-DIV) 5. (B) Ranbousman enpo sou revni pou eta /lokalite? (Fòm 1099-G) 6. (B) Revni pansyon alimantè oubyen peman sou separasyon byen? 7. (A) Revni ki fèt nan travay endepandan? (Fòm 1099-MISC, kach) 8. (A) Peman kach/chèk pou nenpòt travay ki fèt men ki pa rapòte sou Fòm W-2 oubyen 1099? 9. (A) Revni (oswa pèt) nan vann aksyon, bon oswa byen imobilye? (san ou pa bliye kay pa w) (Fòm 1099-S, 1099-B) 10. (B) Revni pou enkapasite? (pa egzanp peman asirans oubyen asirans pou aksidan nan travay [workers compensation]) (Fòm 1099-R, W-2) 11. (A) Revni retrèt oubyen peman pansyon, Anwite oubyen IRA? (Fòm 1099-R) 12. (B) Benefis chomaj? (Fòm 1099-G) 13. (B) Sekirite Sosyal oswa Railroad Retirement Benefits (Benefis retrèt pou moun ki te travay nan chemendfè)? (Fòm SSA-1099, RRB-1099) 14. (M) Revni (oubyen lajan pèdi) nan byen ki nan lwaye? 15. (B) Lòt revni? (jwèt aza, lotri, prim, rekonpans, manm jiri, Sch K-1, peman dwa dotè, revni ki fèt nan peyi etranje e latriye) Bay detay Wi Non Pa Konnen Pati IV. Depans –Ane pase, èske oumenm (oubyen mari/madanm ou) te peye 1. (B) Pansyon alimantè oubyen peman sou separasyon byen? Si se wi, èske w gen nimewo sekirite sosyal moun ki te resevwa pansyon/peman yo? 2. Lajan ou kontribye nan yon kont pou retrèt? IRA (A) Wi 401K (B) Non Roth IRA (B) Lòt 3. (B) Depans pou etid nan inivèsite oubyen etid pòst-segondè pou oumenm, mari/madanm ou oubyen depandan yo? (Fòm 1098-T) 4. (A) Dediksyon: Swen medikal ak dantist (ki kapab gen ladan yo prim asirans) Enterè Mòtgèdj (Fòm 1098) Taks (Eta, Imobilye, Pwopriyete pèsonèl, Taks sou vant) Kontribisyon nan zèv charitab 5. (B) Depans pou okipe pitit oubyen depandan ou yo, pa egzanp depans pou gadri? 6. (B) Pou founiti yon anseyan ki kalifye itilize, tankou yon pwofesè, asistan pwofesè, konseye, e latriye? 7. (A) Depans ki gen rapò ak revni ki fèt nan travay endepandan oswa nenpòt lòt revni ou resevwa? 8. (B) Enterè sou lajan etidyan prete pou yo ale lekòl? (Fòm 1098-E) Wi Non Pa Konnen Pati V. Evènman enpòtan –Ane pase, èske ou menm (oubyen mari/madanm ou) te 1. (HSA) Gen yon Kont Epay pay pou Swen sante? (Fòm 5498-SA, 1099-SA W-2 ki gen kòd W nan Kazye 12 la) 2. (A) Te gen yon dèt kat kredi oubyen mòtgèdj yon konpayi ki prete moun lajan te anile/padone oubyen pèdi yon kay nan fòklojè? (Fòm 1099-C, 1099-A) 3. (A) Adopte yon timoun? 4. (B) Genyen yon kredi pou revni ki fèt nan travay (EIC), kredi difèt ou gen timoun oubyen yon kredi American Opportunity Credit ki te refize nan yon ane presedan? Si se wi, pou ki ane fiskal? 5. (A) Achte epi enstale atik ki ede ekonomize enèji nan kay ou? (pa egzanp fenèt, fwaye chofaj, izolasyon pou chofaj, e latriye) 6. (B) Abite nan yon zòn katastwòf Federal? Si se wi, ki kote? 7. (A) Resevwa Kredi pou moun ki achte kay premye fwa nan ane 2008? 8. (B) Fè peman taks ou kalkile davans oswa aplike ranbousman ane pase a pou peye taks ane sa a? Si se wi, konbyen lajan? 9. (A) Ranpli yon deklarasyon taks federal pou ane pase ki genyen yon “lajan pèdi sou manman lajan ki rapòte yon lòt lè” sou Fòm 1040 Schedule D? 10. Resevwa yon lèt ki soti nan IRS? Katalòg Nimewo 58971A www.irs.gov Fòm 13614-C (HT) (Rev. 10-2018) Paj 3 Tcheke kazye ki apwopriye a pou chak kestyon nan chak seksyon. Wi Non Pa Konnen Pati VI – Kouvèti Swen sante – Ane dènyè, èske ou menm, mari/madanm ou oubyen depandan ou an/yo te 1. (B) Gen kouvèti asirans sante 2. (B) Resevwa youn oubyen plizyè nan fòm sa yo? (Tcheke kazye a) Fòm 1095-B Fòm 1095-C 3. (A) Jwenn kouvèti asirans sante a travè Marketplace (Exchange)? [Bay Fòm 1095-A] 3a. (A) Si repons la se Wi, Èske yo te fè peman kredi pou ede ou peye prim asirans sante ou? 3b. (A) Si repons la se Wi, Èske tout moun ki gen non li sou lis ou nan Fòmi 1095-A se dependan ki anba responsabilite ou nan deklarasyon enpo sa a? 4. (B) Èske Marketplace la bay yon egzanpsyon? Se volontè sètifye ki prepare deklarasyon taks yo ki gen pou li ranpli seksyon sa a (Silvouplè sèvi avèk Piblikasyon 4012 lan epi tcheke kazye ki konvni yo pou endike Kouvèti minimòm esansyèl (Minimum Essential Coverage – MEC) an pou chak moun ki gen non li liste nan deklarasyon enpo an. Non (Liste depandan yo nan menm lòd kote yo parèt nan Pati II an) MEC Tout ane an MEC pou yon pati nan ane an (make mwa kote gen kouvèti) Pa gen MEC J J J J J Kontribyab Mari/Madanm Depandan Depandan Depandan F F F F F M M M M M A A A A A M M M M M J J J J J J J J J J O O O O O S S S S S O O O O O N N N N N Egzanpsyon (make mwa yo kote egzanpsyon an aplikab) D D D D D J J J J J F F F F F M M M M M A A A A A M M M M M J J J J J J J J J J O O O O O S S S S S O O O O O N N N N N Egzanpsyon pou tout ane a Nòt D D D D D Pati VII – Enfòmasyon ak kestyon adisyonèl konsènan preparasyon enpo ou 1. Bay yon adrès imèl (opsyonèl) (yo pap itilize adrès imèl sa a pou Depatman Sèvis Enpo sou Revni kontakte w) 2. Fon pou Kanpay Elektoral Prezidansyèl (Si ou tcheke yon kazye, ni taks ou ni ranbousman enpo ou pap chanje) Tcheke la a si ou menm, oubyen mari/madanm ou ap fè deklarasyon enpo konjwen, vle pou $3 dola al nan fon sa a 3. Si nou dwe ranbouse ou lajan, èske ou ta renmen: a. Depo dirèkt Wi Non Oumenm Mari/Madanm ou b. Achte U.S. Savings Bonds (Obligasyon epay nan Etazini) Wi Non 4. Si ou dwe lajan, èske ou ta renmen peman an soti dirèkteman nan kontanbank ou? Wi c. Distribye ranbousman an ant plizyè kont Wi Non Non Gen anpil kote ki prepare deklarasyon enpo sou revni ki resevwa lajan sibvansyon pou fè travay sa a. Done ki nan kestyon ki make pi ba yo kapab sèvi nan sit sa a pou fè demand pou kalite sibvansyon sa yo. Repons sa a kapab itilize enfòmasyon ki nan kestyon sa yo pou li fè aplikasyon pou sibvansyon. Repons ou bay yo ap sèvi pou kalkil statistik sèlman. 5. Èske ou ta di ou kapab e konprann e pale pou ou fè yon konvèsasyon ann angle? Trè byen Byen Pa byen Pa ditou Mwen prefere pa reponn 6. Èske ou ta di ou kapab li yon jounal oubyen yon liv ann angle? Trè byen Byen Pa byen Pa ditou Mwen prefere pa reponn 7. Èske ou menm oubyen yon moun lakay ou gen yon andikap? Wi Non Prefere pa reponn 8. Èske ou menm oubyen mari/madanm ou se yon Veteran nan Fòs Ame Etazini? Wi Non Prefere pa reponn Kòmantè adisyonèl Lwa sou Pwoteksyon Enfòmasyon Pèsonèl ak Avi konsènan Lalwa sou Rediksyon Kantite Travay ki fèt sou Papye Lwa 1974 sou respè lavi prive an egzije pou lè nou mande ou enfòmasyon se pou nou di ou dwa w anba lalwa pou ou mande ki enfòmasyon, poukisa nap mande li, epi kijan yo pral sèvi avè l. Se pou nou di ou tou kisa ki kapab rive si nou pa resevwa enfòmasyon an, epi si repons ou an fakiltatif, si li egzijib pou ou resevwa yon benefis, oubyen si li obligatwa. Dwa legal nou genyen pou mande enfòmasyon an se 5 U.S.C. 301. Nou mande enfòmasyon sa a pou ede nou kontakte ou konsènan enterè ou epi/oubyen patisipasyon ou nan pwogram volontè ki fè preparasyon deklarasyon enpo epi pwogram aktivite kominotè nan IRS. Nou kapab voye enfòmasyon ou ba nou yo bay lòt òganizasyon ki kowòdone aktivite epi dotasyon volontè nan sit kote yo prepare deklarasyon enpo oubyen dotasyon pou aktivite kominotè. Nou ka itilize enfòmasyon an tou pou etabli kontwòl efikas, voye korespondans epi rekonèt volontè yo. Repons ou se yon bagay ki volontè. Sepandan, si ou pa bay enfòmasyon nou mande a, sa posib pou IRS pa kapab itilize asistans ou nan pwogram sa yo. Lwa an sou Rediksyon Kantite Travay ki fèt sou Papye egzije pou IRS afiche yon nimewo kontwòl OMB sou tout demand pou enfòmasyon piblik. Nimewo Kontwòl OMB pou etid sa a se 1545-1964. Epitou, si ou gen nenpòt kòmantè konsènan estimasyon kantite tan sa dwe pran nan etid sa a oubyen si ou gen sigjestyon sou kèk fason pou rann pwosesis sa a pi senp, silvouplè ekri Internal Revenue Service, Tax Products Coordinating Committee, SE:W:CAR:MP:T:T:SP, 1111 Constitution Ave. NW, Washington, DC 20224 Katalòg Nimewo 58971A www.irs.gov Fòm 13614-C (HT) (Rev. 10-2018) Fòmilè 15080 (HT) (Jen 2018) Depatman Trezò - Sèvis Revni Entèn Konsantman pou Divilge Enfòmasyon sou Deklarasyon Enpo bay Sit Preparasyon Enpo Divilgasyon Federal: Lwa federal la mande pou yo ba w fòmilè konsantman sa a. Sof si lalwa otorize sa, nou pa ka divilge enfòmasyon sou deklarasyon enpo w yo bay tyès pati yo pou okenn lòt rezon ke pou preparasyon ak soumisyon deklarasyon enpo w la san konsantman w. Si w dakò pou yo divilge enfòmasyon sou deklarasyon enpo w la, lwa Federal la ka pa pwoteje enfòmasyon sou deklarasyon enpo w la kont itilizasyon oswa distribisyon alavni. Ou pa oblije ranpli fòmilè sa a pou w anboche sèvis preparasyon deklarasyon enpo nou yo. Si ou siyen fòmilè sa a akòz nou mete sèvis preparasyon deklarasyon enpo nou yo kòm kondisyon pou nou jwenn konsantman w, konsantman w lan p ap valab. Si w dakò pou yo divilge enfòmasyon sou deklarasyon enpo w la, konsantman w lan ap valab pou kantite tan ou presize a. Si w pa presize dire konsantman w lan, konsantman w lan ap valab pou yon ane apati dat ou te siyen an. Kondisyon: Global Carry Forward ki gen done yo pèmèt TaxSlayer LLC, ki se founisè lojisyèl enpo VITA/TCE a, pou mete enfòmasyon sou deklarasyon enpo w yo disponib sou NENPÒT sit volontè ki patisipe nan pwogram VITA/TCE IRS la ke w chwazi pou prepare yon deklarasyon enpo nan pwochen sezon soumisyon an. Sa vle di lòt ane w ap kapab ale sou nenpòt sit volontè k ap itilize TaxSlayer epi w ap jwenn enfòmasyon enpo w yo tou anrejistre avèk done pou ane aktyèl la, kèlkeswa kote w te soumèt deklarasyon enpo w la nan ane sa a. Konsantman sa a valab jiska 14 novanm 2020. Enfòmasyon sou deklarasyon enpo w yo pral divilge yo gen ladan yo, men pa sèlman, enfòmasyon demografik, finansye ak lòt enfòmasyon ki ka idantifye w, deklarasyon enpo w la ak sous revni w yo, ke yo te mete nan lojisyèl pou preparasyon enpo a pou yo te kapab trete preparasyon deklarasyon enpo w la. Enfòmasyon sa yo gen ladan yo non w, adrès ou, dat nesans ou, nimewo telefòn ou, SSN, estati soumisyon w lan, pwofesyon w, non patwon w ak adrès li, ansanm ak montan ak sous revni, dediksyon ak kredi ke yo te reklame nan deklarasyon enpo w la oswa ki enkli nan deklarasyon enpo w la. Enfòmasyon sou deklarasyon enpo ke yo pral divilge a gen ladan l tou, SSN, dat nesans ak relasyon w genyen ak nenpòt moun ki sou responsablite w ke yo te reklame nan deklarasyon enpo w la. Ou pa bezwen bay konsantman pou patnè VITA/TCE k ap prepare deklarasyon enpo w la ane sa a. Global Carry Forward pral ede w sèlman si w vizite yon lòt patnè VITA oswa patnè TCE ane pwochèn. Limit sou Dire Konsantman an: Mwen/nou, kontribyab la, pa vle limite dire konsantman divilgasyon enfòmasyon sou deklarasyon enpo a nan yon dat ki pi bonè pase dat ki dekri anlè a (14 novanm 2020). Si mwen/nou vle limite dire konsantman divilgasyon an nan yon dat ki pi bonè, mwen/nou ap refize bay konsantman. Limit sou sa Konsantman an Kouvri: Mwen/nou, kontribyab la, pa vle limite sa konsantman divilgasyon enfòmasyon sou deklarasyon enpo a kouvri plis pase sa ki prezante pi wo a. Si mwen/nou limite sa konsantman divilgasyon an kouvri plis pase sa ki prezante pi wo a, mwen/nou ap refize bay konsantman. Konsantman: Mwen/nou, kontribyab la, te li enfòmasyon ki anlè a. Mwen/nou nan fòmilè sa a dakò pou yo divilge enfòmasyon sou deklarasyon enpo ki dekri nan kondisyon Global Carry Forward ki anlè a epi pèmèt moun k ap prepare deklarasyon enpo a antre yon PIN nan lojisyèl pou preparasyon enpo a sou non mwen pou verifye ke mwen/nou dakò ak kondisyon sou divilgasyon sa a. Siyati kontribyab prensipal Dat Siyati kontribyab adjwen Dat Si w kwè ke yo te divilge oswa itilize enfòmasyon sou deklarasyon enpo w la enjisteman nan yon fason lalwa pa otorize oswa san konsantman w, ou kapab kontakte Treasury Inspector General for Tax Administration [Enspèkte Jeneral Trezò a pou Administrasyon Enpo] (TIGTA) nan telefòn nan 1-800-366-4484, oswa voye plent ou nan imèl nan [email protected] Nimewo Katalòg la 71520F www.irs.gov Fòmilè 15080 (HT) (6-2018)
Extracted from PDF file 2018-federal-form-13614-c-ht.pdf, last modified October 2018

More about the Federal Form 13614-C (HT) Other TY 2018

We last updated the Intake/Interview & Quality Review Sheet - Creole-French in December 2018, so this is the latest version of Form 13614-C (HT), fully updated for tax year 2018. You can download or print current or past-year PDFs of Form 13614-C (HT) directly from TaxFormFinder. You can print other Federal tax forms here.


eFile your Federal tax return now

eFiling is easier, faster, and safer than filling out paper tax forms. File your Federal and Federal tax returns online with TurboTax in minutes. FREE for simple returns, with discounts available for TaxFormFinder users!

File Now with TurboTax

Related Federal Other Forms:

TaxFormFinder has an additional 774 Federal income tax forms that you may need, plus all federal income tax forms. These related forms may also be needed with the Federal Form 13614-C (HT).

Form Code Form Name
Form 13614-C (PL) Intake/Interview & Quality Review Sheet - Polish
Form 13614-C (KR) Intake/Interview & Quality Review Sheet - Korean
Form 13614-C (PT) Intake/Interview & Quality Review Sheet - Portuguese

Download all  tax forms View all 775 Federal Income Tax Forms


Form Sources:

The Internal Revenue Service usually releases income tax forms for the current tax year between October and January, although changes to some forms can come even later. We last updated Federal Form 13614-C (HT) from the Internal Revenue Service in December 2018.

Show Sources >

Historical Past-Year Versions of Federal Form 13614-C (HT)

We have a total of six past-year versions of Form 13614-C (HT) in the TaxFormFinder archives, including for the previous tax year. Download past year versions of this tax form as PDFs here:


2018 Form 13614-C (HT)

Form 13614-C (HT) (Rev. 10-2018)

2017 Form 13614-C (HT)

Form 13614-C (HT) (Rev. 10-2017)

2016 Form 13614-C (HT)

Form 13614-C (HT) (Rev. 10-2016)

Intake/Interview & Quality Review Sheet - Creole-French 2015 Form 13614-C (HT)

Form 13614-C (HT) (Rev. 10-2015)

Intake/Interview & Quality Review Sheet (Creole-French Version) 2012 Form 13614-C (HT)

Form 13614-C (HT) (Rev. 12-2011)

Intake/Interview & Quality Review Sheet (Creole-French Version) 2011 Form 13614-C (HT)

Form 13614-C (HT) (Rev. 12-2011)


TaxFormFinder Disclaimer:

While we do our best to keep our list of Federal Income Tax Forms up to date and complete, we cannot be held liable for errors or omissions. Is the form on this page out-of-date or not working? Please let us know and we will fix it ASAP.

** This Document Provided By TaxFormFinder.org **
Source: http://www.taxformfinder.org/federal/form-13614-c-ht