Federal Free Printable Form 13614-C (HT) (Rev. 10-2016) for 2017 Federal Intake/Interview & Quality Review Sheet - Creole-French

It appears you don't have a PDF plugin for this browser. Please use the link below to download 2016-federal-form-13614-c-ht.pdf, and you can print it directly from your computer.

Intake/Interview & Quality Review Sheet - Creole-French
Form 13614-C (HT) (Rev. 10-2016)

Form 13614-C (Oktòb 2016) (HT) Depatman Trezò – Internal Revenue Service (Sèvis Enpo sou Revni) Feyè pou pran enfòmasyon preliminè/entèvyou ak pou kontwòl travay ki fèt la Wap bezwen: • Papye enfòmasyon enpo tankou W-2, 1099, 1098, 1095. • Kat Sekirite Sosyal oubyen lèt ITIN pou tout moun ki sou deklarasyon taks ou. • Pyès idantifikasyon ki gen foto sou li (tankou yon lisans pou kondwi ki valab) pou oumenm ak madanm oubyen mari ou. Nimewo OMB 1545-1964 • Silvouplè ranpli paj 1-3 nan fòm sa a. • Se oumenm ki responsab enfòmasyon ki nan deklarasyon enpo ou. Silvouplè bay enfòmasyon ki konplè epi ki egzak. • Si ou gen kestyon, silvouplè mande volontè ki prepare deklarasyon enpo ki sètifye nan IRS la. Volontè yo resevwa fòmasyon pou yo bay pi bon kalite sèvis ki genyen epi pou mete an pratik pi prensip etik ki pi elve yo. Pou rapòte nenpòt konpòtman ki pa respekte prensip etik bay IRS, voye yon imèl ba nou nan [email protected] Pati I - Enfòmasyon pèsonèl ou (Si ou ap depoze yon deklarasyon konjwen, silvouplè mete non nou nan menm lòd jan yo parèt nan deklarasyon ane pase a) 1. Prenon ou Inisyal dezyèm prenon Siyati Nimewo Telefòn Èske ou se sitwayen ameriken? Wi Non 2. Prenon mari/madanm ou Inisyal dezyèm prenon Siyati Nimewo Telefòn Èske mari/madanm ou se sitwayen Wi Non ameriken? 3. Adrès kote w resevwa lèt pa lapòs 4. Dat nesans ou # Apatman Vil Eta 6. Ane pase, èske ou te: 5. Tit ou nan travay ou b. Andikape totalman epi pou tout tan 7. Dat nesans mari/madanm ou Wi 9. Ane pase, èske mari/madanm ou te: 8. Tit mari/madanm ou nan travay li b. Andikape totalman epi pou tout tan Wi a. Yon etidyan a tan plen Wi Non Non c. Avèg dapre la lwa Wi Non a. Yon etidyan a tan plen Wi Non Non c. Avèg dapre la lwa Wi Non Wi 10. Èske gen nenpòt moun ki kapab mete oubyenm oubyen madanm/mari ou kòm depandan nan deklarasyon enpo sou revni li? Kòd postal Non Pa Konnen Pati II. Eta sivil ak enfòmasyon sou tout moun lakay ou 1. Pou kòmanse a pati dat 31 desanm 2016, èske ou te: Selibatè (Sa gen ladan l patenarya konjigal anrejistre, inyon sivil, oubyen lòt relasyon fòmèl anba lwa Eta a) Marye Divòse a. Si repons la se Wi, Èske ou te marye nan ane 2016 la ? Wi Non b. Èske w te viv ak mari/madanm ou pandan peryòd 6 dènye mwa 2016 la? Dat dekrè final la Wi Non Separe devan la lwa Dat akò separasyon byen an Vèf/vèv Ane lanmò mari/madanm ou 2. Nan espas anba a, bay lis non : • tout moun ki te abite avèk ou ane pase (eksepte mari/madanm ou) • nenpòt moun ki te sou responsabilite ou men ki pat abite avèk ou ane pase Non (prenon, siyati) Pa mete non pa w ni non mari/madanm ou nan espas ki pi ba la a. (a) Katalòg Nimewo 58971A Dat nesans Relasyon (mm/jj/aa) moun sa gen ak ou (pa egzanp: pitit gason, pitit fi, paran, pa gen relasyon, eksetera) (b) (c) Si ou bezwen plis espas, tcheke kazye sa a Se Volontè Sètifye ki prepare deklarasyon an ki pou ranpli seksyon sa a Kantite Sitwayen Rezidan mwa ou ameriken Etazini, te abite (wi/non) Kanada, lakay ou oubyen ane pase Meksik ane pase (wi/non) (d) (e) epi ekri osinon mete l sou paj 4 Selibatè Etidyan a oubyen tan plen Marye a ane pase pati de dat (wi/non) 31/12/2016 (wi/non) (f) www.irs.gov (g) (h) Andikape totalman epi pou tout tan (wi/non) Èske moun sa a admisib kòm pitit oubyen fanmi nenpòt lòt moun? (wi/non) Èske moun sa a te bay plis pase 50% nan pwòp sipò pa li? (wi/non) Èske moun sa a gen revni ki mwens pase $4,050? (wi/non) Èske kontribyab la (yo) te bay plis pase 50% nan sipò pou moun sa a? (wi/non) (i) Fòm 13614-C Èske kontribyab la (yo) te peye plis pase mwatye nan lajan sa te koute pou mentni yon kay pou moun sa a? (wi/non) (HT) (Rev. 10-2016) Paj 2 Tcheke kazye ki apwopriye a pou chak kestyon nan chak seksyon Wi Non Pa Konnen Pati III. Revni –Ane pase, èske ou menm (oubyen mari/madanm ou) te resevwa 1. (B) Peman oswa salè? (Fòm W-2) Si ou reponn wi, konbyen djòb ou te genyen ane pase? 2. (A) Revni ki fèt nan poubwa? 3. (B) Bousdetid? (Fòm W-2, 1098-T) 4. (B) Enterè/dividand ki fèt nan: kont kouran/kont epay, obligasyon, CD, komisyon? (Fòm 1099-INT, 1099-DIV) 5. (B) Ranbousman enpo sou revni pou eta /lokalite? (Fòm 1099-G) 6. (B) Revni pansyon alimantè oubyen peman sou separasyon byen? 7. (A) Revni ki fèt nan travay endepandan? (Fòm 1099-MISC, kach) 8. (A) Peman kach/chèk pou nenpòt travay ki fèt men ki pa rapòte sou Fòm W-2 oubyen 1099? 9. (A) Revni (oswa pèt) nan vann aksyon, bon oswa byen imobilye? (san ou pa bliye kay pa w) (Fòm 1099-S, 1099-B) 10. (B) Revni pou enkapasite? (pa egzanp peman asirans oubyen asirans pou aksidan nan travay [workers compensation]) (Fòm 1099-R, W-2) 11. (A) Peman ki soti nan pansyon, anwite epi/oubyen IRA? (Fòm 1099-R) 12. (B) Benefis chomaj? (Fòm 1099-G) 13. (B) Sekirite Sosyal oswa Railroad Retirement Benefits (Benefis retrèt pou moun ki te travay nan chemendfè)? (Fòm SSA-1099, RRB-1099) 14. (M) Revni (oubyen lajan pèdi) nan byen ki nan lwaye? 15. (B) Lòt revni? (jwèt aza, lotri, prim, rekonpans, manm jiri, Sch K-1, peman dwa dotè, revni ki fèt nan peyi etranje e latriye) Bay detay Wi Non Pa Konnen Pati IV. Depans –Ane pase, èske oumenm (oubyen mari/madanm ou) te peye Wi Non 1. (B) Pansyon alimantè oubyen peman sou separasyon byen? Si se wi, èske w gen nimewo sekirite sosyal moun ki te resevwa pansyon/peman yo? IRA (A) 401K (B) Roth IRA (B) 2. Lajan ou kontribye nan yon kont pou retrèt? Lòt 3. (B) Depans pou etid nan inivèsite oubyen etid pòst-segondè pou oumenm, mari/madanm ou oubyen depandan yo? (Fòm 1098-T) 4. (B) Depans anplwaye fè pou biznis men ki pa ranbouse? (tankou inifòm oubyen mileyaj) 5. (B) Depans medikal? (sa gen ladan l lajan ou peye pou asirans maladi tou) 6. (B) Enterè pou ipotèk sou kay? (Fòm 1098) 7. (B) Enpo lokatif pou kay ou oubyen taks pou byen pèsonèl pou machin ou? (Fòm 1098) 8. (B) Kontribisyon charitab? 9. (B) Depans pou okipe pitit oubyen depandan ou yo, pa egzanp depans pou gadri? 10. (B) Pou founiti yon anseyan ki kalifye itilize, tankou yon pwofesè, asistan pwofesè, konseye, e latriye? 11. (A) Depans ki gen rapò ak revni ki fèt nan travay endepandan oswa nenpòt lòt revni ou resevwa? 12. (B) Enterè sou lajan etidyan prete pou yo ale lekòl? (Fòm 1098-E) Wi Non Pa Konnen Pati V. Evènman enpòtan –Ane pase, èske ou menm (oubyen mari/madanm ou) te 1. (HSA) Gen yon Kont Epay pay pou Swen sante? (Fòm 5498-SA, 1099-SA W-2 ki gen kòd W nan Kazye 12 la) 2. (A) Gen dèt pou yon ipotèk oubyen yon kat kredi yon konpayi ki prete moun lajan te anile/padone? (Fòm 1099-C, 1099-A) 3. (A) Achte, vann kay ou oubyen èske yo te sezi kay ou? (Fòm 1099-A) 4. (B) Gen rediksyon nan enpo pou revni ki fèt nan travay (EIC) men yo pat pèmèt ou pran rediksyon sa a nan yon ane ki deja pase? Si se wi, pou ki ane fiskal? 5. (A) Achte epi enstale atik ki ede ekonomize enèji nan kay ou? (pa egzanp fenèt, fwaye chofaj, izolasyon pou chofaj, e latriye) 6. (B) Abite nan yon zòn yon katastwòf natirèl te afekte? Si se wi, ki kote? 7. (A) Resevwa Kredi pou moun ki achte kay premye fwa nan ane 2008? 8. (B) Fè peman taks ou kalkile davans oswa aplike ranbousman ane pase a pou peye taks ane sa a? Si se wi, konbyen lajan? 9. (A) Ranpli yon deklarasyon taks federal pou ane pase ki genyen yon “lajan pèdi sou manman lajan ki rapòte yon lòt lè” sou Fòm 1040 Schedule D? Katalòg Nimewo 58971A www.irs.gov Fòm 13614-C (HT) (Rev. 10-2016) Paj 3 Tcheke kazye ki apwopriye a pou chak kestyon nan chak seksyon. Wi Non Pa Konnen Pati VI – Kouvèti Swen sante – Ane dènyè, èske ou menm, mari/madanm ou oubyen depandan ou an/yo te 1. (B) Gen kouvèti asirans sante 2. (B) Resevwa youn oubyen plizyè nan fòm sa yo? (Tcheke kazye a) Fòm 1095-B Fòm 1095-C 3. (A) Jwenn kouvèti asirans sante a travè Marketplace (Exchange)? [Bay Fòm 1095-A] 3a. (A) Si repons la se Wi, Èske yo te fè peman kredi pou ede ou peye prim asirans sante ou? 3b. (A) Si repons la se Wi, Èske tout moun ki gen non li sou lis ou nan Fòmi 1095-A se dependan ki anba responsabilite ou nan deklarasyon enpo sa a? 4. (B) Èske Marketplace la bay yon egzanpsyon? Vizite sit http://www.healthcare.gov/ oubyen rele nan nimewo 1-800-318-2596 pou plis enfòmasyon sou opsyon asirans sante ak asistans. Si avans sou peman yo sou kredi taks sou prim yo te peye nan non ou pou ede peye prim asirans sante, se pou ou rapòte nenpòt gwo chanjman nan vi ou , tankou nan eta sivil ou oubyen chanjman nan kantite moun ki nan fwaye ou, bay Marketplace ou. Lè ou rapòte chanjman saa yo, sa pral bay plis garanti pou ou resevwa montan ou dwe resevwa an kòm avans sou peman yo. Se volontè sètifye ki prepare deklarasyon taks yo ki gen pou li ranpli seksyon sa a (Silvouplè sèvi avèk Piblikasyon 4012 lan epi tcheke kazye ki konvni yo pou endike Kouvèti minimòm esansyèl (Minimum Essential Coverage – MEC) an pou chak moun ki gen non li liste nan deklarasyon enpo an. Non (Liste depandan yo nan menm lòd kote yo parèt nan Pati II an) MEC Tout ane an MEC pou yon pati nan ane an (make mwa kote gen kouvèti) Pa gen MEC J J J J J J Kontribyab Mari/Madanm Depandan Depandan Depandan Depandan F F F F F F M M M M M M A A A A A A M M M M M M J J J J J J J J J J J J O O O O O O S S S S S S O O O O O O N N N N N N Egzanpsyon (make mwa yo kote egzanpsyon an aplikab) D D D D D D J J J J J J F F F F F F M M M M M M A A A A A A M M M M M M J J J J J J J J J J J J O O O O O O S S S S S S O O O O O O N N N N N N Egzanpsyon pou tout ane a Nòt D D D D D D Pati VII – Enfòmasyon ak kestyon adisyonèl konsènan preparasyon enpo ou 1. Fon pou Kanpay Elektoral Prezidansyèl (Si ou tcheke yon kazye, ni taks ou ni ranbousman enpo ou pap chanje) Tcheke la a si ou menm, oubyen mari/madanm ou ap fè deklarasyon enpo konjwen, vle pou $3 dola al nan fon sa a 2. Si nou dwe ranbouse ou lajan, èske ou ta renmen: a. Depo dirèkt Wi b. Achte U.S. Savings Bonds (Obligasyon epay nan Etazini) Non Wi Non 3. Si ou dwe lajan, èske ou ta renmen peman an soti dirèkteman nan kontanbank ou? Oumenm Mari/Madanm ou c. Distribye ranbousman an ant plizyè kont Wi Non Wi Non 4. Bay yon adrès imèl ( pa obligatwa) (adrès imèl sa a pap sèvi pou kontak ki soti nan Internal Revenue Service) Gen anpil kote ki prepare deklarasyon enpo sou revni ki resevwa lajan sibvansyon pou fè travay sa a. Done ki nan kestyon ki make pi ba yo kapab sèvi nan sit sa a pou fè demand pou kalite sibvansyon sa yo. Repons sa a kapab itilize enfòmasyon ki nan kestyon sa yo pou li fè aplikasyon pou sibvansyon. Repons ou bay yo ap sèvi pou kalkil statistik sèlman. 5. Apre angle, ki lòt lang moun lakay ou pale? Prefere pa reponn 6. Èske ou menm oubyen yon moun lakay ou gen yon andikap? Wi Non Prefere pa reponn 7. Èske ou menm oubyen mari/madanm ou se yon Veteran nan Fòs Ame Etazini? Wi Non Prefere pa reponn Kòmantè adisyonèl Katalòg Nimewo 58971A www.irs.gov Fòm 13614-C (HT) (Rev. 10-2016) Paj 4 Pati VIII - Seksyon pou Verifikatè Kalite ki Volontè Sètifye nan Revize deklarasyon enpo a ak kontribyab la pou ou kapab asire : • Idantite Kontribyab la (ak sa Mari/Madanm li) te verifye ak yon pyès idantite ki gen yon foto sou li. • Spesyalist volontè ki te prepare/ki te verifye kalite deklarasyon enpo a gen sètifikasyon pou li prepare/verifye deklarasyon enpo sa a epi deklarasyon a antre nan kad pwogram lan. • Tout kestyon ki nan Pati I rive nan Pati VI yo reponn. • Tout kazye kote kontribyab yo pat sèten sou repons la te diskite epi make wi oubyen non kòrèkteman . • Enfòmasyon ki sou paj 1 rive jis paj 3 te trete kòrèkteman epi enfòmasyon an byen make sou deklarasyon an. • Tout non, nimewo Sekirite Sosyal, ITIN, EIN te verifye epi make korèkteman sou deklarasyon an. • Verifikasyon stati deklarasyon an fèt, epi li korèkt. • Egzansyon Pèsonèl ak Egzanpsyon Depandans (Personal and Dependency Exemptions) yo make kòrèkteman sou deklarasyon an. • Tout Revni (sa gen ladan l e revni ki gen dokiman ki pwouve sous yo e revni ki pa gen dokiman pou pwouve sous yo) ki te tcheke “Wi” yo te transfere kòrèkteman sou deklarasyon enpo an. • Tout koreksyon nan revni, tankou pa egzanp enterè sou prè bay etidyan, kontribisyon IRA, taks pou moun ki fè travay endepandan, te verifye epi yo kòrèkt. • Dediksyon standa, dediksyon adisyonèl oubyen dediksyon sou frè reyèl yo kòrèkt. • Tout kredi yo make kòrèkteman. • Tout pwovizyon aplikab ACA yo te antre nan konsiderasyon pou chak moun ki gen non li make sou deklarasyon enpo a, epi pwovizyon sa yo make kòrèkteman. • Nenpòt Peman Responsabilite Pataje (Shared Responsibility Payments) yo kòrèkt. • Retni ki make nan Fòm W-2, 1099 epi Peman Taks Estime yo make kòrèkteman. • Nimewo Depo Dirèkt/Debi yo epi nimewo kont kouran/kont depay yo kòrèkt. • SIDN lan kòrèkt sou deklarasyon enpo an. • Kontribyab lan/yo resevwa avi se limenm/yomenm ki responsab pou enfòmasyon ki make nan deklarasyon enpo li/yo an. Non/Inisyal Volontè Sètifye ki prepare deklarasyon an (fakiltatif) Non/Inisyal Volontè Sètifye ki Verifye Kalite Deklarasyon an (fakiltatif) Lòt Kòmantè Moun ki Prepare Deklarasyon an Lwa sou Pwoteksyon Enfòmasyon Pèsonèl ak Avi konsènan Lalwa sou Rediksyon Kantite Travay ki fèt sou Papye Lwa 1974 sou respè lavi prive an egzije pou lè nou mande ou enfòmasyon se pou nou di ou dwa w anba lalwa pou ou mande ki enfòmasyon, poukisa nap mande li, epi kijan yo pral sèvi avè l. Se pou nou di ou tou kisa ki kapab rive si nou pa resevwa enfòmasyon an, epi si repons ou an fakiltatif, si li egzijib pou ou resevwa yon benefis, oubyen si li obligatwa. Dwa legal nou genyen pou mande enfòmasyon an se 5 U.S.C. 301. Nou mande enfòmasyon sa a pou ede nou kontakte ou konsènan enterè ou epi/oubyen patisipasyon ou nan pwogram volontè ki fè preparasyon deklarasyon enpo epi pwogram aktivite kominotè nan IRS. Nou kapab voye enfòmasyon ou ba nou yo bay lòt òganizasyon ki kowòdone aktivite epi dotasyon volontè nan sit kote yo prepare deklarasyon enpo oubyen dotasyon pou aktivite kominotè. Nou ka itilize enfòmasyon an tou pou etabli kontwòl efikas, voye korespondans epi rekonèt volontè yo. Repons ou se yon bagay ki volontè. Sepandan, si ou pa bay enfòmasyon nou mande a, sa posib pou IRS pa kapab itilize asistans ou nan pwogram sa yo Lwa an sou Rediksyon Kantite Travay ki fèt sou Papye egzije pou IRS afiche yon nimewo kontwòl OMB sou tout demand pou enfòmasyon piblik. Nimewo Kontwòl OMB pou etid sa a se 1545-1964. Epitou, si ou gen nenpòt kòmantè konsènan estimasyon kantite tan sa dwe pran nan etid sa a oubyen si ou gen sigjestyon sou kèk fason pou rann pwosesis sa a pi senp, silvouplè ekri Internal Revenue Service, Tax Products Coordinating Committee, SE:W:CAR:MP:T:T:SP, 1111 Constitution Ave. NW, Washington, DC 20224 Katalòg Nimewo 58971A www.irs.gov Fòm 13614-C (HT) (Rev. 10-2016)
Extracted from PDF file 2016-federal-form-13614-c-ht.pdf, last modified October 2016

More about the Federal Form 13614-C (HT) Other TY 2016

We last updated the Intake/Interview & Quality Review Sheet - Creole-French in May 2017, so this is the latest version of Form 13614-C (HT), fully updated for tax year 2016. You can download or print current or past-year PDFs of Form 13614-C (HT) directly from TaxFormFinder. You can print other Federal tax forms here.


eFile your Federal tax return now

eFiling is easier, faster, and safer than filling out paper tax forms. File your Federal and Federal tax returns online with TurboTax in minutes. FREE for simple returns, with discounts available for TaxFormFinder users!

File Now with TurboTax

Other Federal Other Forms:

TaxFormFinder has an additional 774 Federal income tax forms that you may need, plus all federal income tax forms.

Form Code Form Name
Form 8962 Premium Tax Credit
Form 12277 Application for Withdrawal of Filed Form 668(Y), Notice of Federal Tax Lien (Internal Revenue Code Section 6323(j))
Form W-4V Voluntary Withholding Request
Form 433-D Installment Agreement
Form 8283 Noncash Charitable Contributions

Download all  tax forms View all 775 Federal Income Tax Forms


Form Sources:

The Internal Revenue Service usually releases income tax forms for the current tax year between October and January, although changes to some forms can come even later. We last updated Federal Form 13614-C (HT) from the Internal Revenue Service in May 2017.

Show Sources >

Historical Past-Year Versions of Federal Form 13614-C (HT)

We have a total of four past-year versions of Form 13614-C (HT) in the TaxFormFinder archives, including for the previous tax year. Download past year versions of this tax form as PDFs here:


2016 Form 13614-C (HT)

Form 13614-C (HT) (Rev. 10-2016)

Intake/Interview & Quality Review Sheet - Creole-French 2015 Form 13614-C (HT)

Form 13614-C (HT) (Rev. 10-2015)

Intake/Interview & Quality Review Sheet (Creole-French Version) 2012 Form 13614-C (HT)

Form 13614-C (HT) (Rev. 12-2011)

Intake/Interview & Quality Review Sheet (Creole-French Version) 2011 Form 13614-C (HT)

Form 13614-C (HT) (Rev. 12-2011)


TaxFormFinder Disclaimer:

While we do our best to keep our list of Federal Income Tax Forms up to date and complete, we cannot be held liable for errors or omissions. Is the form on this page out-of-date or not working? Please let us know and we will fix it ASAP.

** This Document Provided By TaxFormFinder.org **
Source: http://www.taxformfinder.org/federal/form-13614-c-ht