Federal Intake/Interview & Quality Review Sheet - Creole-French

Intake/Interview & Quality Review Sheet - Creole-French
Form 13614-C (ht) (Rev. 10-2025)
Fòm 13614-C
(Oktòb 2025)

Department of the Treasury - Internal Revenue Service

OMB Number
1545-1964

Feyè enfòmasyon preliminè/entèvyou ak kontwòl travay ki fèt la

W ap bezwen:

• Ranpli paj 1-5 nan fòm sa a.
• Ou responsab enfòmasyon ki nan deklarasyon enpo w. Bay enfòmasyon ki konplè e ki
egzak.
• Si w gen kesyon, tanpri mande yon preparatè volontè IRS-sètifye.

• Dokiman enpo tankou Fòm W-2, 1099, 1098, 1095.
• Kat Sekirite Sosyal oswa lèt ITIN pou tout moun ki sou deklarasyon enpo ou a.
• Pyès ID ki gen foto (tankou lisans pou kondwi ki valab) pou ou ak pou konjwen w.

Yo Fòme volontè yo pou bay sèvis bon kalite e yo pratike prensip etik pi wo nivo yo. Pou rapòte konpòtman malonèt bay IRS, ekri nou nan adrès imel [email protected]

Non ou

I.

Non Fanmi

Dat nesans ou

Non konjwen w

I.

Non Fanmi

Dat nesans konjwen w Tit konjwen w nan travay li

Adrès postal

Apt #

Nimewo telefòn ou

Nimewo telefòn konjwen w

Tit ou nan travay ou

Vil

Eta

Kòd postal

Adrès imel (pa obligatwa)

Èske yon lòt moun ka reklame w oswa konjwen w sou deklarasyon enpo yo?
Tcheke si an 2025 ou oswa konjwen w te:
Yon sitwayen Ameriken
Ou
Konjwen
Non
Nan peyi Etazini avèk yon viza
Ou
Konjwen
Non
Yon etidyan aplentan
Ou
Konjwen
Non

Èske w te travay nan de oswa plis eta an 2025
Wi
Non
Wi
Non
Legalman avèg
Ou
Konjwen
Non
Enfim totalman e an pèmanans
Ou
Konjwen
Non
Gen yon PIN pwoteksyon idantite (IPPIN)
Ou
Konjwen
Non
Posede oswa kontwole byen dijital
Ou
Konjwen
Non

Si yo dwe w yon ranbousman, ki jan w ta renmen resevwa ranbousman w lan
Depo dirèk
Chèk pa lapòs
Ranbousman nan plizyè kont
Lòt mwayen

Si w dwe yon montan, ki jan w ta renmen peye
Kont labank
IRS.gov Direct Pay
Fè yon akò vèsman
Poste peman bay IRS

Èske w ta renmen resevwa kominikasyon IRS alekri nan yon lang ki pa anglè
Ki lang

Ou

Konjwen

Non

Èske w, oswa konjwen w, si w marye epi ranpli ansanm, ta renmen $3 ale nan Fon Kanpay Eleksyon Prezidansyèl
Ki eta sivil ou nan dat 31 desanm 2025
Si ou marye, èske ou te marye nan dènye jou nan ane a
Pa Janm Marye
Marye

Ou

Konjwen

Non

Wi
Wi
Èske ou menm ak mari oswa madanm ou te viv separe pandan tout 6 dènye mwa nan ane a
Separe legalman men pa Divòse
Vèf / Vèv
Dat legal dokiman separasyon an
Ane lanmò konjwen w

Non
Non

Divòse
Dat legal divòs la

Ekri anba a non tout moun ki te viv avè w ane pase (eksepte konjwen w)
AK moun ou te sipòte men ki pa t viv avè w ane pase.

Non (non, siyati)

Catalog Number 58971A

Dat nesans
(mm/dd/yy)

Relasyon avè w
(timoun, paran,
okenn, etc.)

Kantite mwa li
te viv lakay ou
an 2025

Yon volontè sètifye dwe ranpli pati sa a
(Wi, Non, oswa P/A)

Reponn Wi oswa Non (W/N)

Rezidan U.S.,

Estati sivil nan dat Sitwayen Canada oswa
12/31/2025 (S/M) Ameriken Mexico

www.irs.gov

Etidyan
aplentan

Enfim
totalman e an
pèmanans

Gen
IPPIN

Timoun
kalifye
oswa fanmi
lòt moun

Moun sa a
te bay plis
pase 50%
sipò tèt li

Revni moun
sa a te
mwens pase
$5,200

Kontribyab la
(yo) te bay plis
pase 50%
sipò pou
moun sa a

Form 13614-C

Kontribyab la (yo)
te peye plis pase
mwatye depans
kote pou moun sa
a rete

(ht) (Rev. 10-2025)

Paj 2

Revni: Reponn kesyon ki sou bò goch paj sa a. Tcheke sèlman bwat ki aplike avè w ak/oswa a konjwen w.
Te resevwa lajan nan nenpòt nan kategori sa yo an 2025:

(Yon volontè sètifye dwe ranpli pati sa a) Revni ki dwe enkli.

B) Salè anplwaye tan pasyèl oswa aplentan

(B) W-2s

Nòt/Remak

#

Konbyen djòb
(B/A) Poubwa

(B/A) Poubwa (Li òdinè lè yo rapòte l nan Fòm W2)

(B/A) Kont retrèt, pansyon oswa lajan anwite

(B/A) 1099-R (Li senp lè yo rapòte montan enpozab la) #
(A) Distribisyon Charitab Kalifye ki nan Fòm 1099-R

$

(B) Benefis enfimite (tankou peman ki soti nan asirans ak worker's
compensation)

(B) Benefis Enfimite ki nan Fòm 1099-R oswa W-2

#

(B) Benefis Sekirite Sosyal oswa Retrèt travay Chemennfè

(B) SSA-1099, RRB-1099

#

(B) Benefis chomaj

(B) 1099-G

#

(B) Ranbousman leta oswa enpo sou revni lokal

(B) Ranbousman

$

(B) Dediksyon Detaye ane pase

Non

(B) Interè oswa dividann (Kont labank, bon, etc.)

(B) 1099-INT

(B) 1099-DIV

#

(A) Lavant estòk, bon oswa byen imobilye

(A) 1099-B (enkli deklarasyon trranzaksyon yo)

#

Èske w te rapòte pèt nan deklarasyon ane pase

Wi

Non

(B) Pansyon alimantè (Alimony)

#

Wi

Repòte pèt kapital

Wi

(B) Pansyon alimantè (Alimony)
Ekskli nan revni

(A/M) Revni pou lwe ou te lwe kay ou oswa yon chanm lakay ou
Si wi, èske w te itilize l kòm rezidans pèsonèl epi lwe li pou mwens
pase 15 jou
Wi
Non

Non
$

Wi

Non

(A/M) Revni lwaye (Sijè avanse lè kay la se yon rezidans
pèsonèl epi yo lwe l pou mwens pase 15 jou)
Depans lokasyon

$

Revni pou lwe ou te lwe pwopriyete pèsonèl ou tankou yon machin
(B) Lajan w te fè nan jwèt aza, enkli lotri

(B) W-2G oswa lòt revni jwèt aza (bay lis pèt yo si kontribyab la
ka detaye dediksyon)
#

A) Peman kontra oswa travay endepadan

(A) Barèm C

Èske w te rapòte pèt nan deklarasyon ane pase

Wi

Non

1099-MISC

#

1099-NEC

#

1099-K

#

Lòt revni ki rapòte lòt kote
Depans Barèm C
Nenpòt lòt lajan w te resevwa pandan ane a? (pa egzanp: peman
kash, devwa jiri, prim, byen dijital, redevans, benefits grèv
sendika)
Catalog Number 58971A

$

Lòt revni (gade Pib 4012 pou enstriksyon konènan lòt revni, i.e.,
tablo kantite sèvis)
www.irs.gov

Form 13614-C

(ht) (Rev. 10-2025)

Paj 3

Depans ak Aktivite ki gen rapò ak Enpo: Reponn kesyon ki sou bò goch paj sa a. Tcheke sèlman bwat ki aplike avè w ak/oswa a konjwen w.
Èske w te peye okenn nan depans sa yo pou detaye an 2025?
(A) Enterè Ipotèk

(A) 1098

(A) Enpo: eta, lokal, byen imobilye, lavant, elatriye.
(A) Medikal, dentè, depans preskripsyon
(A) Kontribisyon charitab

(B) Dediksyon estanda

Èske w te peye okenn nan depans sa yo an 2025?

Nòt/Remak

(Yon volontè sètifye dwe ranpli pati sa a)
Dediksyon estanda oswa detaye
#
(A) Dediksyon detaye

(Yon volontè sètifye dwe ranpli pati sa a) Depans pou rapòte

(B) Enterè prè elèv

(B) 1098-E

(B) Swen timoun ak depandan

(B) Kredi swen timoun ak depandan

(B/A) Kontribsyon nan yon kont pou retrèt

(B/A) IRA (Senp si se yon Roth IRA oswa 401K)

(B) Founiti lekòl yo pwofesè achte, adjwen yon pwofesè oswa lòt edikatè

(B) Dediksyon depans edikatè

$

(B) Peman pansyon alimantè (pa enkli sipò pou timoun ladan l)

(B) Peman pansyon alimantè avèk SSN konjwen w

$

Ajisteman nan revni
Èske okenn nan bagay sa yo te rive an 2025?

Wi

Nòt/Remak

Non

(Yon volontè sètifye dwe ranpli pati sa a) Enfòmasyon pou rapòte Nòt/Remak

(B) Ou oswa yon manm nan fanmi w te pran klas edikasyonèl
(lekòl teknik, inivèsite, ki gen rapò ak travay, elatriye.)

(B) Revni bousdetid ki enpozab

(A) Vann yon kay

(A) Vann yon kay (1099-S)

(A) Gen yon konp epay medikal (HSA)

(A) Kontribisyon HSA

(A) Achte asirans medikal nan Mache a (Echanj)

(A) 1095-A

(A) Achte epi enstale atik ki konsève-enèji kay (tankou: fenèt,
founo, izolasyon, elatriye.)

(A) Kredi amelyorasyon konsèvasyon enèji kay (Fòm 5695,
Pati II sèlman)

(A) Lòt (egzanp: achte yon nouvo machin, elatriye)

VIN #

(A) Yon kreyansye te anile/padone dèt kat kredi, ipotèk, oswa lòt
dèt

(A) 1099-C

(A) Get pèt ki gen rapò ak yon zòn katastwòf ki deklare federalman

(A) 1099-A

(B) 1098-T (deklarasyon detaye lekòl la, fakti, elatriye.)
(B) Kredi edikasyon oswa ekolaj ak frè dediksyon
(A) Distribisyon HSA

Deklarasyon soulajman enpak katastwòf
(B) Gen yon kredi enpo yo pa t apwouve (pa egzanp: kredi revni moun
(B) EITC, CTC, AOTC oswa HOH pa t apwouve yon ane anvan
touche, kredi enpo pou timoun, oswa Kredi Opòtinite Ameriken)
Ane ki pa t apwouve a
Rezon an

Resevwa okenn lèt oswa bòdwo ki soti nan IRS

Elijib pou yo refere a yon Klinik pou Kontribyab Ti Revni

(B) Fè peman enpo estime oswa aplike ranbousman ane pase a
pou ane 2025 la

(B) Peman enpo estime

Pote retounen ane pase a

Deklarasyon ane pase a disponib

Catalog Number 58971A

(B) Ranbousman ane pase aplike pou ane sa
www.irs.gov

Form 13614-C

(ht) (Rev. 10-2025)

Paj 4

Enfòmasyon ki Pa Obligatwa
Enfòmasyon sa yo se pou rezon estatistik sèlman. Repons ou pou kesyon sa yo pa fè pati deklarasyon enpo w e yo pa transmèt yo bay IRS anèk deklarasyon
enpo w la. Ou pa oblije reponn kesyon sa yo.
1. Èske w ta di ou ka kontinye yon kòvèsasyon an anglè

Trè byen

Byen

Pa byen

Pa ditou

Prefere pa reponn

2. Èske w ta di ou ka li yon jounal an anglè

Trè byen

Byen

Pa byen

Pa ditou

Prefere pa reponn

3. Èske oumenm oswa nenpòt moun nan kay ou a gen yon enfimite

Wi

Non

Prefere pa reponn

4. Èske ou menm oswa konjwen w se yon Veteran Lame Ameriken

Wi

Non

Prefere pa reponn

5. Ki ras ou ak/oswa ki sa etnisite ou ye? Chwazi tout sa ki aplike

6. Ki ras konjwen w ak/oswa ki etnisite? Chwazi tout sa ki aplike

Endyen Ameriken oswa Orijin Alaska (pa egzanp, Nasyon Navajo, Tribi
Blackfeet nan Rèzèvasyon Endyen Blackfeet nan Montana, Natif Vilaj Barrow
Inupiat Gouvènman Tradisyonèl, Kominote Nome Eskimo, Aztec, Maya, etc.)

Endyen Ameriken oswa Orijin Alaska (pa egzanp, Nasyon Navajo, Tribi
Blackfeet nan Rèzèvasyon Endyen Blackfeet nan Montana, Natif Vilaj Barrow
Inupiat Gouvènman Tradisyonèl, Kominote Nome Eskimo, Aztec, Maya, etc.)

Azyatik (pa egzanp, Chinwa, Endyen Azyatik, Filipino, Vyetnamyen, Koreyen,
Japonè, elatriye.)

Azyatik (pa egzanp, Chinwa, Endyen Azyatik, Filipino, Vyetnamyen, Koreyen,
Japonè, elatriye.)

Nwa oswa Afro-ameriken (pa egzanp, Afro-ameriken, Jamayiken, Ayisyen,
Nijeryen, Etyopyen, Somalyen, elatriye.)

Nwa oswa Afro-ameriken (pa egzanp, Afro-ameriken, Jamayiken, Ayisyen,
Nijeryen, Etyopyen, Somalyen, elatriye.)

Panyòl oswa Latino (pa egzanp, Meksiken, Pòtoriken, Salvadoryen, kiben,
Dominiken, Guatemalyen, elatriye.)

Panyòl oswa Latino (pa egzanp, Meksiken, Pòtoriken, Salvadoryen, kiben,
Dominiken, Guatemalyen, elatriye.)

Mwayen Oryan oswa Afrik Dinò (pa egzanp, Libanè, Iranyen, Ejipsyen, Siryen,
Irakyen, Izrayelyen, elatriye.)

Mwayen Oryan oswa Afrik Dinò (pa egzanp, Libanè, Iranyen, Ejipsyen, Siryen,
Irakyen, Izrayelyen, elatriye.)

Orijinè Awayi oswa Zile Pasifik (pa egzanp, Orijinè Awayi, Samoan, Chamorro,
Tongan, Fidji, Marshallese, elatriye.)

Orijinè Awayi oswa Zile Pasifik (pa egzanp, Orijinè Awayi, Samoan, Chamorro,
Tongan, Fidji, Marshallese, elatriye.)

Blan (pa egzanp, Anglè, Alman, Ilandè, Italyen, Polonè, Scottish, elatriye.)

Blan (pa egzanp, Anglè, Alman, Ilandè, Italyen, Polonè, Scottish, elatriye.)

Avi Lwa sou Konfidansyalite ak Lwa Rediksyon Dokiman
N ou mande enfòmasyon sa yo pou w ka patisipe nan pwogram Asistans Volontè Enpo sou Revni (VITA) ak Konsèy Enpo pou Granmoun Aje (TCE) ki ofri volontè
preparatè enpo IRS sètifye pou ede yo fè prepare deklarasyon senp pou moun ki kalifye. Otorite ki pèmèt IRS kolekte enfòmasyon sa yo se 5 U.S.C. seksyon 301 ak 26
U.S.C. seksyon 7801. Yo ka divilge enfòmasyon ou bay yo bay lòt moun ki kowòdone anplwaye VITA/TCE, kontak, ak lòt aktivite ki gen rapò ak VITA/TCE. IRS ka sèlman
divilge enfòmasyon sou deklarasyon w lan jan 26 U.S.C. seksyon 6103 pèmèt sa. Tout lòt dosye yo ka divilge sèlman pou rezon IRS konsidere konpatib ak objektif pou
IRS kolekte dosye, epi ki konsistan avèk nenpòt woutin divilgasyon ki dekri nan System of Record Notice (SORN) Treasury/IRS 24.030, Customer Account Data Engine
(CADE) Individual Master File (IMF). Ou ka wè Treasury/IRS SORNs sou sitwèb Treasury SORN nan Treasury.gov/System of Records Notices (SORNs). Bay
enfòmasyon sa yo volontè, sepandan, si ou pa bay enfòmasyon yo mande yo volontè IRS yo ka pa kapab ede w prepare epi ranpli deklarasyon enpo w.
Lwa sou Rediksyon dokiman an egzije pou IRS montre yon nimewo kontwòl OMB sou tout demann enfòmasyon piblik yo. Nimewo Kontwòl OMB pou etid sa a se
1545-1964. Epitou, si w gen nenpòt kòmantè konsènan estimasyon tan ki asosye ak etid sa a oswa sijesyon sou fè pwosesis sa a pi senp, tanpri ekri nou nan Internal
Revenue Service, Tax Products Coordinating Committee, SE:TS:CAR:MP:T:T:SP, 1111 Constitution Ave. NW, Washington, DC 20224.

Catalog Number 58971A

www.irs.gov

Form 13614-C

(ht) (Rev. 10-2025)

Paj 5

Lòt Nòt/Remak

Catalog Number 58971A

www.irs.gov

Form 13614-C

(ht) (Rev. 10-2025)

Fòmilè

15080

(Oktòb 2025)

Department of the Treasury - Internal Revenue Service

Konsantman pou Deklare Enfòmasyon ki nan Deklarasyon Enpo
bay Sit Preparasyon Enpo VITA/TCE

Deklarasyon Federal:

Lwa federal la mande pou yo ba w fòmilè konsantman sa a. Sof si lalwa otorize sa, nou pa ka pataje enfòmasyon ki nan
deklarasyon enpo w yo bay pèsonn pou okenn lòt rezon eksepte pou preparasyon ak soumisyon deklarasyon enpo w la san
konsantman w. Si w dakò pou yo divilge enfòmasyon sou deklarasyon enpo w la, lwa Federal la ka pa pwoteje enfòmasyon sou
deklarasyon enpo w la kont itilizasyon oswa distribisyon alavni.
Ou pa oblije ranpli fòmilè sa a pou w benefisye sèvis preparasyon deklarasyon enpo nou yo. Si ou siyen fòmilè sa a akòz nou
mete sèvis preparasyon deklarasyon enpo nou yo kòm kondisyon pou nou jwenn konsantman w, konsantman w lan p ap valab.
Si w dakò pou yo divilge enfòmasyon sou deklarasyon enpo w la, konsantman w lan ap valab pou kantite tan ou presize a. Si w
pa presize dire konsantman w lan, konsantman w lan ap valab pou yon ane apati dat ou te siyen an.

Kondisyon:

Global Carry Forward ki gen done yo pèmèt TaxSlayer LLC, ki se founisè lojisyèl enpo VITA/TCE a, pou mete enfòmasyon sou
deklarasyon enpo w yo disponib pou TOUT sit volontè ki ap patisipe nan pwogram VITA/TCE IRS la ou chwazi pou prepare yon
deklarasyon enpo nan pwochen sezon deklarasyon an. Sa vle di lòt ane w ap kapab ale sou nenpòt sit volontè k ap itilize
TaxSlayer epi w ap jwenn enfòmasyon enpo w yo tou anrejistre avèk done pou ane aktyèl la, kèlkeswa kote w te soumèt
deklarasyon enpo w la nan ane sa a. Konsantman sa a valab jiska 30 novanm 2027.
Enfòmasyon sou deklarasyon enpo w yo pral divilge yo gen ladan yo, men pa sèlman, enfòmasyon demografik, finansye ak lòt
enfòmasyon ki ka idantifye w, deklarasyon enpo w la ak sous revni w yo, ke yo te mete nan lojisyèl pou preparasyon enpo a pou
yo te kapab trete preparasyon deklarasyon enpo w la. Enfòmasyon sa yo gen ladan yo non w, adrès ou, dat nesans ou, nimewo
telefòn ou, SSN, kondisyon fiskal ou, pwofesyon w, non patwon w ak adrès li, ansanm ak montan ak sous revni, dediksyon ak
kredi yo te reklame nan deklarasyon enpo w la oswa ki enkli nan deklarasyon enpo w la. Enfòmasyon sou deklarasyon enpo ke
yo pral divilge a gen ladan l tou, SSN, dat nesans ak relasyon w genyen ak nenpòt moun ki sou responsablite w ke yo te
reklame nan deklarasyon enpo w la.
Ou pa bezwen bay konsantman pou patnè VITA/TCE k ap prepare deklarasyon enpo w la ane sa a. Global Carry Forward pral
ede w sèlman si w vizite yon lòt patnè VITA oswa patnè TCE ane pwochèn ki itilize TaxSlayer.
Limit sou Dire Konsantman an: Mwen/nou, kontribyab la, pa vle limite dire konsantman deklarasyon enfòmasyon sou
deklarasyon enpo a nan yon dat ki pi bonè pase dat ki dekri anlè a (30 novanm 2027). Si mwen/nou vle limite dire konsantman
divilgasyon an nan yon dat ki pi bonè, mwen/nou ap refize bay konsantman.
Limit sou sa Konsantman an Kouvri: Mwen/nou, kontribyab la, pa vle limite sa konsantman divilgasyon enfòmasyon sou
deklarasyon enpo a kouvri plis pase sa ki prezante pi wo a. Si mwen/nou vle limite sa konsantman divilgasyon an kouvri plis
pase sa ki prezante pi wo a, mwen/nou ap refize bay konsantman.

Konsantman:

Mwen/nou, kontribyab la, te li enfòmasyon ki anlè a.
Mwen/nou, ak fòmilè sa a dakò pou yo pataje enfòmasyon sou deklarasyon enpo ki dekri nan kondisyon Global Carry Forward
ki anlè a, epi pèmèt moun k ap prepare deklarasyon enpo a antre yon PIN nan lojisyèl pou preparasyon enpo a sou non mwen
pou verifye ke mwen/nou dakò ak kondisyon ki nan deklarasyon sa a.

Non kontribyab prensipal la ekri ak lèt detache ak siyati li

Dat

Non dezyèm kontribyab la ekri ak lèt detache ak siyati li

Dat

Si w kwè ke yo te divilge oswa itilize enfòmasyon sou deklarasyon enpo w la enjisteman nan yon fason lalwa pa otorize oswa
san konsantman w, ou kapab kontakte Treasury Inspector General for Tax Administration [Enspèkte Jeneral Trezò a pou
Administrasyon Enpo] (TIGTA) nan telefòn nan 1-800-366-4484.

Catalog Number 71520F

www.irs.gov

Form 15080

(ht) (Rev. 10-2025)