Federal Intake/Interview & Quality Review Sheet - Polish

Intake/Interview & Quality Review Sheet - Polish
Form 13614-C (pl) (Rev. 10-2025)
Formularz 13614-C

Department of the Treasury - Internal Revenue Service

OMB Number
1545-1964

Przyjęcie/rozmowa i karta oceny jakości

(październik 2025 r.)

Potrzebne dokumenty:

• Należy wypełnić strony 1–5 niniejszego formularza.
• Podatnik ponosi odpowiedzialność za informacje zawarte w zeznaniu. Informacje te muszą być
wyczerpujące i dokładne.
• W razie pytań należy zwrócić się do konsultanta społecznego dyplomowanego przez IRS.

• Dokumenty podatkowe, takie jak formularze W-2, 1099, 1098, 1095.
• Karty ubezpieczenia społecznego (Social Security) lub pisma z numerami ITIN wszystkich osób
widniejących w zeznaniu podatkowym
• Dokument tożsamości ze zdjęciem (np. ważne prawo jazdy) podatnika i współmałżonka

Konsultanci społeczni mają przeszkolenie w świadczeniu wysokiej jakości usług według najwyższych norm etycznych. W celu zgłoszenia IRS nieetycznych zachowań należy napisać do nas na adres e-mail [email protected]

Imię

Drugie imię

Nazwisko

Data urodzenia

Stanowisko w miejscu pracy

Imię współmałżonka

Drugie imię

Nazwisko

Data urodzenia współmałżonka

Stanowisko w miejscu pracy współmałżonka

Adres do korespondencji

Nr lokalu

Nr telefonu podatnika

Nr telefonu współmałżonka

Miasto

Stan

Adres e-mail (opcjonalnie)

Czy w 2025 roku mieszkał(a) lub pracował(a) Pan/Pani w co
najmniej dwóch stanach?
Tak
Nie

Czy ktoś inny może zgłosić Pana/Panią lub współmałżonka w swoim zeznaniu podatkowym?
Zaznaczyć, jeśli w 2025 roku w Pana/Pani przypadku lub w przypadku współmałżonka poniższe
stwierdzenia były prawdziwe:
Pan/Pani
Współmałżonek
Nie
Występowanie w rejestrze obywateli USA

Kod pocztowy

Tak

Nie

Niedowidzenie w stopniu kwalifikowanym jako ślepota

Pan/Pani

Współmałżonek

Nie

Pełna i trwała niepełnosprawność

Pan/Pani

Współmałżonek

Nie

Pobyt w USA na podstawie wizy

Pan/Pani

Współmałżonek

Nie

Przydzielony kod PIN do ochrony tożsamości (IPPIN)

Pan/Pani

Współmałżonek

Nie

Uczęszczanie na studia dzienne

Pan/Pani

Współmałżonek

Nie

Posiadanie lub przechowywanie walorów cyfrowych

Pan/Pani

Współmałżonek

Nie

Jeśli podatnikowi należy się zwrot pieniędzy, w jaki sposób chce go otrzymać?

Jeśli podatnik ma należność do zapłaty, w jaki sposób chce dokonać płatności?

Przelew bankowy

Czek wysłany pocztą

Rachunek bankowy

Przelew na IRS.gov

Podział zwrotu między konta

Inny sposób

Płatności w układzie ratalnym

Przekaz pocztowy na adres IRS

Czy podatnik chce otrzymywać pisemną korespondencję z IRS w języku innym niż angielski?

Pan/Pani

Współmałżonek

Nie

Pan/Pani

Współmałżonek

Nie

Jeśli podatnik był w związku małżeńskim, czy pozostawał w tym związku w ostatnim dniu roku?

Tak

Nie

Czy przez ostatnie 6 miesięcy roku podatnik i współmałżonek mieszkali oddzielnie?

Tak

Nie

Prosimy o podanie języka
Czy podatnik lub współmałżonek podatnika chce przekazać 3 dolary na fundusz kampanii prezydenckiej?
Jaki był stan cywilny podatnika na dzień 31 grudnia 2025 roku?
Kawaler/panna

Żonaty/zamężna

Rozwiedziony(-a)

W separacji prawnej, ale bez rozwodu

Wdowiec/wdowa

Data prawomocnego wyroku rozwodowego

Data orzeczenia w sprawie alimentów w trakcie separacji

Rok śmierci współmałżonka

Należy wymienić poniżej imiona i nazwiska wszystkich osób, które mieszkały z podatnikiem w
ubiegłym roku (z wyjątkiem współmałżonka), ORAZ wszystkich osób, które w ubiegłym roku
były na utrzymaniu podatnika, ale z nim nie mieszkały.

Imię i nazwisko

Catalog Number 58976D

Pokrewieństwo z
podatnikiem
Data urodzenia (dziecko, rodzic,
brak itp.)
(mm/dd/rr)

Liczba miesięcy
zamieszkiwania
tej osoby domu
podatnika w
2025 r.

Osoba samotna
lub w związku
małżeńskim na
dzień 31/12/2025
(S/M)

Należy odpowiedzieć Tak lub Nie (T/N)

Obywatel
(ka)
USA

Osoba
mieszkająca w
Stanach
Zjednoczonych,
Kanadzie lub
Meksyku

www.irs.gov

Uczęszczanie
na studia
dzienne

Pełna i
trwała
niepełnosprawność

Wypełnia dyplomowany konsultant społeczny
(Tak, Nie lub Nie dotyczy = Nd.)
Osoba ta
pokrywała
ponad 50%
Przydzie Kwalifikujące swojego
-lono
się dziecko
utrzymania we
kod
lub krewny
własnym
IPPIN
innej osoby
zakresie

Dochód tej
osoby
wyniósł
poniżej
5200 USD

Podatnik(-cy)
pokrywał(-li)
ponad 50%
kosztu
utrzymania tej
osoby

Form 13614-C

Podatnik(-cy)
zapłacił(-li) ponad
połowę kosztów
zakwaterowania tej
osoby

(pl) (Rev. 10-2025)

Strona 2

Dochód: Należy odpowiedzieć na pytania znajdujące się poniżej po lewej stronie. Należy zaznaczyć tylko te pola, które dotyczą podatnika i/lub współmałżonka.
Pieniądze otrzymane w 2025 roku z dowolnego z niżej wymienionych źródeł:

(Wypełnia dyplomowany konsultant społeczny) Dochód do uwzględnienia

(B) Wynagrodzenie dla pracownika zatrudnionego w niepełnym lub pełnym
W ilu miejscach pracy?
wymiarze godzin

(B) W-2s

(B/A) Napiwki

(B/A) Napiwki (podstawowe, jeśli zgłoszono na W2)

(B/A) Wpływy z konta emerytalnego, emerytury lub renty

(B/A) 1099-R (podstawowe, jeśli zgłaszano kwotę podlegającą
opodatkowaniu)

#

(A) Kwalifikowana kwota przekazana na cele charytatywne z
formularza 1099-R

#
USD

(B) Świadczenia z tytułu niepełnosprawności (takie jak płatności z ubezpieczenia
lub rekompensaty pracowniczej)

(B) Świadczenia z tytułu niepełnosprawności wskazane na
formularzu 1099-R lub W-2

#

(B) Świadczenia z ubezpieczenia społecznego lub emerytury kolejarzy

(B) SSA-1099, RRB-1099

#

(B) Zasiłek dla bezrobotnych

(B) 1099-G

#

(B) Zwrot stanowego lub lokalnego podatku dochodowego

(B) Zwrot

USD

(B) Wyszczególnienie za ubiegły rok

Tak

(B) Odsetki lub dywidendy (z rachunków bankowych, obligacji itp.)

(B) 1099-INT

(A) Sprzedaż akcji, obligacji lub nieruchomości

(A) 1099-B (w tym oświadczenie maklerskie)

Czy w zeszłorocznym zeznaniu podatkowym podatnik zgłosił stratę

Tak

Nie

(B) Alimenty

#

(B) 1099-DIV

Przeniesienie straty kapitałowej

Wyłączone z dochodu

Nie
#
#

Tak

(B) Alimenty

Nie
USD

Tak

Nie

(A/M) Dochód z wynajmu (rozszerzone, gdy dany lokal mieszkalny jest miejscem
zamieszkania podatnika i został wynajęty na krócej niż 15 dni)

(A/M) Dochód z wynajmu nieruchomości lub pokoju w swoim domu
Jeśli tak, czy podatnik korzystał z danego lokalu mieszkalnego jako miejsca
zamieszkania i wynajął go na krócej niż 15 dni?
Tak

Uwagi/komentarze

Nie

Wydatki z tytułu wynajmu

USD

Dochód z wynajmu majątku osobistego, takiego jak pojazd
(B) Wygrane w grach hazardowych, w tym na loterii

(B) W-2G lub inne wygrane w grach hazardowych (poniżej wymienić straty, jeśli
podatnik może wyszczególnić odliczenia)
#

(A) Płatności z tytułu umowy o pracę lub samozatrudnienia

(A) Załącznik C

Czy podatnik zgłosił stratę w zeszłorocznym zeznaniu podatkowym?

Tak

Nie

1099-MISC

#

1099-NEC

#

1099-K

#

Pozostałe przychody wykazane gdzie indziej
Wydatki z Załącznika C wydatki
Wszelkie inne pieniądze otrzymane w ciągu roku (na przykład: płatności
gotówkowe, wynagrodzenie ławnika, nagrody, cyfrowe składniki majątkowe,
tantiemy, świadczenia z tytułu strajku związku zawodowego)

Catalog Number 58976D

USD

Inny dochód (patrz Pub 4012 w celu uzyskania wskazówek dotyczących innego
dochodu, tj. tabela zakresu usług)

www.irs.gov

Form 13614-C

(pl) (Rev. 10-2025)

Strona 3

Wydatki i zdarzenia podatkowe: Należy odpowiedzieć na pytania znajdujące się po lewej stronie. Należy zaznaczyć tylko te pola, które dotyczą podatnika i/lub współmałżonka.
Czy w 2025 roku podatnik poniósł którykolwiek z poniższych wydatków?
(A) Odsetki od długu hipotecznego

(Wypełnia dyplomowany konsultant społeczny) Odliczenia
standardowe lub szczegółowe

Uwagi/komentarze

(A) 1098

#

(A) Podatki: stanowe, lokalne, od nieruchomości, z tytułu sprzedaży itp.
(A) Wydatki medyczne, dentystyczne, na wykup recept

(B) Odliczenie standardowe

(A) Odliczenie szczegółowe

(A) Wpłaty na cele charytatywne
Czy w 2025 roku podatnik poniósł którykolwiek z wymienionych wydatków?

(Wypełnia dyplomowany konsultant społeczny) Wydatki do zgłoszenia

(B) Odsetki od kredytu studenckiego

(B) 1098-E

(B) Opieka nad dzieckiem i osobą na utrzymaniu

(B) Kredyt na opiekę nad dzieckiem i osobą na utrzymaniu

(B/A) Składki na konto emerytalne

(B/A) IRA (podstawowe, jeśli Roth IRA lub 401K)

(B) Przybory szkolne kupione przez nauczyciela, nauczyciela wspomagającego lub
innego pedagoga

(B) Odliczenie wydatków na edukację

USD

(B) Płatność z tytułu alimentów (nie obejmują alimentów na dzieci)

(B) Płatność z tytułu alimentów z numerem ubezpieczenia
społecznego (SSN) współmałżonka

USD
Tak

Korekta dochodu
Czy w 2025 roku miała miejsce którakolwiek z poniższych sytuacji?
(B) Podatnik lub ktoś z rodziny uczęszczał na zajęcia edukacyjne (w szkole
technicznej, na studiach, związane z pracą itp.)

Uwagi/komentarze

Nie

(Wypełnia dyplomowany konsultant społeczny) Informacje do zgłoszenia

Uwagi/komentarze

(B) Dochód z tytułu stypendium podlegającego opodatkowaniu
(B) 1098-T (oświadczenie ze szkoły z wyszczególnieniem, faktura itp.)
(B) Odliczenie z tytułu kredytu studenckiego lub czesnego i opłat

(A) Sprzedaż domu

(A) Sprzedaż domu (formularz 1099-S)

(A) Posiadanie zdrowotnego konta oszczędnościowego (HSA)

(A) Składki na HSA

(A) Zakup ubezpieczenia zdrowotnego za pośrednictwem Giełdy Ubezpieczeniowej
(Marketplace)

(A) 1095-A

(A) Zakup i instalacja energooszczędnych elementów domu (na przykład: okien,
pieca, izolacji itp.)

(A) Kredyt na energooszczędne ulepszenia w domu (formularz 5695, tylko część II)

(A) Inne (przykład: zakup nowego pojazdu itp.)

Numer VIN

(A) Anulowanie/umorzenie przez pożyczkodawcę zadłużenia z tytułu karty
kredytowej, kredytu hipotecznego lub innego długu

(A) 1099-C

(A) Poniesienie straty związanej z obszarem uznanym za federalny obszar klęski
żywiołowej

(A) 1099-A

(B) Nie przyznano ulgi podatkowej (na przykład: ulgi z tytułu uzyskanego dochodu,
ulgi podatkowej na dziecko lub ulgi z tytułu wydatków na naukę (AOTC)

(B) W poprzednim roku nie przyznano EITC, CTC, AOTC lub HOH

(A) Dystrybucja HSA

Zwrot z tytułu pomocy w walce ze skutkami klęski żywiołowej

Rok nieprzyznania

Powód

Otrzymanie jakiegokolwiek pisma lub rachunku z IRS

Podatnik kwalifikuje się do skierowania do poradni dla podatników o niskich
dochodach (LITC)

(B) Należy dokonać szacunkowych płatności podatkowych lub zastosować zwrot
podatku za ubiegły rok do podatków za 2025 rok

(B) Szacunkowe płatności podatkowe

Przyniesiono zwrot za ubiegły rok

Dostępny zwrot za ubiegły rok

Catalog Number 58976D

(B) Zwrot za ubiegły rok zastosowany w tym roku

www.irs.gov

Form 13614-C

(pl) (Rev. 10-2025)

Strona 4

Informacje dodatkowe
Poniższe informacje służą wyłącznie do celów statystycznych. Odpowiedzi podatnika na te pytania nie stanowią części zeznania podatkowego i nie są przekazywane do IRS wraz z zeznaniem
podatkowym. Podatnik nie musi odpowiadać na te pytania.
1. Czy potrafi Pan/Pani prowadzić rozmowę w języku angielskim?

Bardzo dobrze

Dobrze

Niezbyt dobrze

Wcale

Wolę nie odpowiadać

2. Czy potrafi Pan/Pani przeczytać gazetę w języku angielskim?

Bardzo dobrze

Dobrze

Niezbyt dobrze

Wcale

Wolę nie odpowiadać

3. Czy Pan/Pani lub członek gospodarstwa domowego jest osobą z niepełnosprawnością?

Tak

Nie

Wolę nie odpowiadać

4. Czy Pan/Pani lub współmałżonek jest weteranem amerykańskich sił zbrojnych?

Tak

Nie

Wolę nie odpowiadać

5. Prosimy o podanie Pana/Pani rasy i/lub pochodzenia etnicznego. Należy zaznaczyć wszystkie
właściwe odpowiedzi

6. Prosimy o podanie rasy i/lub pochodzenia etnicznego współmałżonka. Należy zaznaczyć wszystkie
właściwe odpowiedzi

Rdzenni mieszkańcy Ameryki lub Alaski (na przykład naród Navajo, plemię Czarnych Stóp z
Rezerwatu Indian Blackfeet w stanie Montana, Tradycyjny Rząd Rdzennej Wioski Barrow Inupiat,
Społeczność Eskimosów z Nome, Aztekowie, Majowie itp.)

Rdzenni mieszkańcy Ameryki lub Alaski (na przykład naród Navajo, plemię Czarnych Stóp z
Rezerwatu Indian Blackfeet w stanie Montana, Tradycyjny Rząd Rdzennej Wioski Barrow Inupiat,
Społeczność Eskimosów z Nome, Aztekowie, Majowie itp.)

Azjatyckie (na przykład Chińczycy, Hindusi, Filipińczycy, Wietnamczycy, Koreańczycy, Japończycy
itp.)

Azjatyckie (na przykład Chińczycy, Hindusi, Filipińczycy, Wietnamczycy, Koreańczycy, Japończycy
itp.)

Negroidalne lub afroamerykańskie (na przykład Afroamerykanie, Jamajczycy, Haitańczycy,
Nigeryjczycy, Etiopczycy, Somalijczycy itp.)

Negroidalne lub afroamerykańskie (na przykład Afroamerykanie, Jamajczycy, Haitańczycy,
Nigeryjczycy, Etiopczycy, Somalijczycy itp.)

Latynoskie (na przykład Meksykanie, Portorykańczycy, Salwadorczycy, Kubańczycy,
Dominikańczycy, Gwatemalczycy itp.)

Latynoskie (na przykład Meksykanie, Portorykańczycy, Salwadorczycy, Kubańczycy,
Dominikańczycy, Gwatemalczycy itp.)

Bliskowschodnie lub północnoafrykańskie (na przykład Libańczycy, Irańczycy, Egipcjanie,
Syryjczycy, Irakijczycy, Izraelczycy itp.)

Bliskowschodnie lub północnoafrykańskie (na przykład Libańczycy, Irańczycy, Egipcjanie,
Syryjczycy, Irakijczycy, Izraelczycy itp.)

Rdzenni mieszkańcy Hawajów lub wysp Pacyfiku (na przykład rdzenni Hawajczycy, Samoańczycy,
Czamorowie, Tongańczycy, Fidżyjczycy, Marszalczycy itp.)

Rdzenni mieszkańcy Hawajów lub wysp Pacyfiku (na przykład rdzenni Hawajczycy,
Samoańczycy, Czamorowie, Tongańczycy, Fidżyjczycy, Marszalczycy itp.)

Rasa biała (na przykład Anglicy, Niemcy, Irlandczycy, Włosi, Polacy, Szkoci itp.)

Rasa biała (na przykład Anglicy, Niemcy, Irlandczycy, Włosi, Polacy, Szkoci itp.)

Zawiadomienie dotyczące ustawy o ochronie prywatności i o ograniczeniu formalności (Privacy Act and Paperwork Reduction)
Należy podać te informacje, aby umożliwić podatnikowi uczestnictwo w programach IRS w zakresie pomocy w rozliczaniu podatku dochodowego (Volunteer Income Tax Assistance, VITA) oraz doradztwa
podatkowego dla osób starszych (Tax Counseling for the Elderly, TCE) obejmujących wsparcie dyplomowanych przez IRS konsultantów społecznych odpowiedzialnych za przygotowanie podstawowych zeznań
podatkowych dla uprawnionych osób. Uprawnienia IRS do gromadzenia tych informacji wynikają z Kodeksu Stanów Zjednoczonych, rozdział 5, paragraf 301, oraz Kodeksu Stanów Zjednoczonych, rozdział 26,
paragraf 7801. Informacje podane przez podatnika mogą zostać ujawnione innym osobom, które koordynują działania personelu programów VITA/TCE, działania informacyjne oraz inne działania związane z
programami VITA/TCE. IRS może ujawnić zwrot podatku podatnika oraz informacje o zwrocie podatku wyłącznie zgodnie z Kodeksem Stanów Zjednoczonych, rozdział 26, paragraf 6103. Wszelkie inne dane mogą
być ujawniane wyłącznie do celów, które IRS uzna za zgodne z celem zgromadzenia danych przez IRS i z wszelkimi przypadkami rutynowego ujawniania danych opisanymi w zawiadomieniu o systemie rejestrów
(SORN) Departamentu Skarbu / IRS 24.030, Customer Account Data Engine (CADE) Individual Master File (IMF). Zawiadomienia SORN Departamentu Skarbu / IRS można przeglądać na stronie Treasury SORN
pod adresem Treasury.gov/System of Records Notices (SORNs). Podanie tych informacji jest dobrowolne, jeśli jednak podatnik nie poda wymaganych informacji, wówczas konsultanci społeczni IRS mogą nie być
w stanie pomóc mu w przygotowaniu i złożeniu zeznania podatkowego.
Ustawa o ograniczeniu formalności (Paperwork Reduction Act) wymaga, aby IRS umieszczał numer kontrolny OMB na wszystkich wnioskach o informacje publiczne. Numer kontrolny OMB niniejszego
opracowania: 1545-1964. Ponadto wszelkie uwagi dotyczące szacunkowego czasu związanego z tym opracowaniem lub sugestie dotyczące uproszczenia tego procesu można przesyłać na adres IRS: Internal
Revenue Service, Tax Products Coordinating Committee, SE:TS:CAR:MP:T:T:SP, 1111 Constitution Ave. NW, Washington, DC 20224.

Catalog Number 58976D

www.irs.gov

Form 13614-C

(pl) (Rev. 10-2025)

Strona 5
Dodatkowe uwagi/komentarze

Catalog Number 58976D

www.irs.gov

Form 13614-C

(pl) (Rev. 10-2025)

Formularz

15080

(Październik 2025)

Department of the Treasury - Internal Revenue Service

Zezwolenie na ujawnienie danych dotyczących rozliczenia podatkowego
ośrodkom korzystającym z oprogramowania VITA/TCE

Ujawnienie przez władze federalne:

Przepisy prawa federalnego wymagają udostępnienia podatnikowi niniejszego formularza zgody. O ile prawo nas do tego nie
upoważnia, nie wolno nam bez zgody podatnika ujawniać informacji zawartych w zeznaniu podatkowym osobom trzecim w celu innym
niż przygotowanie i złożenie wypełnionego zeznania. Jeżeli podatnik wyrazi zgodę na ujawnienie swoich informacji podatkowych,
prawo federalne może nie chronić go przed dalszym rozpowszechnianiem.
Podatnik nie musi wypełniać niniejszego formularza w celu skorzystania z naszych usług przygotowania zeznań podatkowych. Jeżeli
uzyskamy podpis podatnika na tym formularzu uzależniając od jego zgody korzystanie z tych usług, zgoda nie będzie miała mocy
prawnej. Jeżeli podatnik zgodzi się na ujawnienie informacji zawartych w zeznaniu podatkowym, zgoda będzie ważna przez określony
przez niego okres. Jeżeli podatnik nie określi okresu ważności udzielonej zgody, będzie ona miała moc prawną przez jeden rok od daty
podpisania.

Warunki:

Globalne przenoszenie danych (Global Carry Forward) umożliwia firmie TaxSlayer LLC, dostawcy oprogramowania do
przygotowania zeznań podatkowych VITA/TCE (Pomoc w Rozliczaniu Podatku Dochodowego/Doradztwo Podatkowe dla Osób
Starszych), udostępnienie danych z zeznania podatkowego KAŻDEMU wybranemu przez podatnika do przygotowania zeznania
podatkowego w następnym roku podatkowym ośrodkowi, który zgłasza się do uczestnictwa w programie VITA/TCE. Oznacza to,
że podatnik będzie mógł w następnym roku zgłosić się do dowolnej placówki używającej oprogramowania TaxSlayer, a wówczas
jego formularz zeznania podatkowego zostanie wypełniony danymi z bieżącego roku, niezależnie od tego, w której placówce
podatnik złożył zeznanie w roku poprzednim. Niniejsza zgoda jest ważna do listopada 30, 2027 r. włącznie.
Ujawniane informacje to m.in. dane demograficzne, finansowe i inne dane podatnika umożliwiające ustalenie jego tożsamości, jego
zeznanie podatkowe i źródła dochodów, które zostały wpisane do oprogramowania w celu przygotowania zeznania podatkowego. Są
to: imię i nazwisko, adres, data urodzenia, nr telefonu, nr ubezpieczenia społecznego (SSN), rodzaj składanej deklaracji podatkowej,
zawód, nazwa i adres pracodawcy oraz kwoty i źródła dochodów, odpisów i ulg odnotowanych w zeznaniu podatkowym. Dane zawarte
w zeznaniu, które podlegają ujawnieniu, obejmują również imiona i nazwiska, SSN, daty urodzenia i pokrewieństwa osób na utrzymaniu
podatnika zgłoszonych w zeznaniu.
Podatnik nie musi udzielać zgody, aby partner VITA/TCE przygotował jego zeznanie w bieżącym roku. Global Carry Forward udzieli
pomocy tylko wówczas, gdy w roku następnym podatnik zgłosi się do innego partnera VITA lub TCE, który korzysta z oprogramowania
TaxSlayer. Podatnik ma prawo do otrzymania podpisanej kopii tego dokumentu.
Ograniczenie okresu ważności udzielonej zgody: Ja/my, jako płatnik/płatnicy nie decyduję/decydujemy się na ograniczanie
okresu ważności udzielonej zgody na ujawnienie danych zawartych w zeznaniu podatkowym do dnia wcześniejszego niż podana
wyżej (listopada 30, 2027 r.). Jeżeli zechcę/zechcemy ograniczyć okres ważności udzielonej zgody na ujawnienie danych do daty
wcześniejszej, cofnę/cofniemy zgodę.
Ograniczenie zakresu ujawnienia: Ja/my, jako płatnik nie decyduję/decydujemy się na ograniczanie zakresu ujawnianych
informacji z zeznania podatkowego bardziej niż przedstawiono powyżej. Jeżeli zechcę/zechcemy ograniczyć zakres ujawnienia
danych zawartych w zeznaniu podatkowym bardziej niż przedstawiono powyżej, cofnę/cofniemy zgodę.

Zgoda:

Ja/my, jako płatnik zapoznałem/zapoznaliśmy się z powyższymi ustaleniami.
Niniejszym wyrażam/wyrażamy zgodę na ujawnienie danych zawartych w zeznaniu podatkowym na zasadach globalnego
przenoszenia danych (Global Carry Forward) określonych powyżej i zezwalam/zezwalamy osobie przygotowującej zeznanie do
wpisania w moim/naszym imieniu do oprogramowania podatkowego mojego/naszego PIN (osobisty numer identyfikacyjny)-u w
celu zweryfikowania, czy została przeze mnie/przez nas udzielona zgoda na warunki ujawniania.
Imię i nazwisko drukowanymi literami oraz podpis głównego płatnika podatku

Data

Imię i nazwisko drukowanymi literami oraz podpis wtórnego płatnika podatku

Data

Jeżeli uważasz, że Twoje dane zeznania podatkowego zostały ujawnione lub wykorzystane w sposób niedozwolony przez prawo lub
bez Twojej zgody, możesz skontaktować się z Generalnym Inspektorem Skarbu ds. Administracji Podatkowej pod numerem
1-800-366-4484. Informacje ogólne (TIGTA) mogą być skontaktowałem się. przestępstwa lub niewłaściwego postępowania pracownika
IRS – Administracja Podatkowa Stanów Zjednoczonych Zgłoś się do Generalnego Inspektora Skarbu (TIGTA) (https://www.tigta.gov/
reportcrime-misconduct).
Catalog Number 71522B

www.irs.gov

Form 15080

(pl) (Rev. 10-2025)